Gesundheit : „Wollen Sie, dass Ihr Vater verhungert?“

Viele sterbenskranke Patienten werden am Lebensende künstlich ernährt - eine fragwürdige Maßnahme.

Michael de Ridder

Seit einem ausgedehnten, 14 Monate zurückliegenden Schlaganfall lebt der 84-jährige Franz K. in einem Pflegeheim im Südwesten Berlins. Alle Versuche, nach einem langen Klinikaufenthalt durch Rehabilitationsmaßnahmen Mobilität, Sprachvermögen und ein wenig Lebensfreude zurückzugewinnen, waren gescheitert: Schwerstpflegebedürftigkeit stand am Ende aller ärztlichen und pflegerischen Bemühungen. Vor drei Monaten hatte Herr K. erneut einer Lungenentzündung wegen 16 Tage im Krankenhaus verbracht. „Seitdem hat er rapide abgebaut, sein Lebensmut ist hin“, sagt seine Tochter, die ihn fast täglich für mehrere Stunden besucht, „er spricht kaum noch, isst zusehends weniger, 56 Kilo wiegt er noch.“

Schon damals hatte die Heimleitung von der Notwendigkeit einer PEG-Sonde gesprochen, doch Frau K. hatte abgelehnt, das entspreche nicht dem Willen ihres Vaters. Geduldig und liebevoll fütterte sie ihn während ihrer Besuche mit eigenhändig zubereiteten Speisen. Doch er lehnte immer häufiger ab, selbst der Pepsinwein blieb ohne Wirkung.

Bei ihrem letzten Besuch gelang es ihr kaum, ihn zum Öffnen des Mundes zu bewegen. Verzweifelt und ratlos zwang sie während eines halbstündigen Fütterungsversuchs zwei Löffel Haferschleim und eine halbe Schnabeltasse Tee geradezu in ihn hinein. Diesmal insistierte die Pflegedienstleiterin: „Ich bitte Sie, wir müssen dringend zusammen mit dem Hausarzt über die Anlage einer PEG-Sonde bei Ihrem Vater sprechen, Sie sehen ja selbst, dass er nicht mehr essen will, und außerdem, bei unserem Personalschlüssel, Sie wissen, was ich meine – oder wollen Sie, dass er verhungert?“

Der Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit kommt nicht nur eine zentrale biologische Funktion zu, sie erfüllt darüber hinaus in allen Gesellschaften bedeutsame soziale, religiöse und symbolische Funktionen. Unter ihnen ist das gemeinsame Essen und Trinken von Menschen, das Stillen des Kindes durch die Mutter oder die Zubereitung einer Mahlzeit für den alten Menschen durch einen jungen ein tief in uns verwurzelter und lebendiger Ausdruck sozialer und familiärer Verbundenheit, Sorge und Zuneigung.

Es verwundert daher keineswegs, dass ein Mensch, der unfähig wird, Nahrung zu sich zu nehmen oder sie unter bestimmten Umständen willentlich oder unwillentlich verweigert, seine Umgebung auf äußerste Weise beunruhigt, ja erschreckt, zumal dann, wenn die terminale Lebensphase begonnen oder der Sterbeprozess eingesetzt hat. Die Antwort der Angehörigen eines Menschen wie auch die Antwort der Medizin ist nahezu immer, völlig unabhängig von den näheren Umständen, eine gleichförmige, oftmals geradezu reflexhafte. Sie läuft darauf hinaus, eine künstliche Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr – heute zumeist mittels einer PEG-Sonde – in die Wege zu leiten. Von ihr bei einem terminal kranken oder sterbenden Menschen Abstand zu nehmen, scheint mit unserem Wertesystem zutiefst unvereinbar, vielen Zeitgenossen juristisch anfechtbar wie auch medizinisch nicht vertretbar. Selbst wenn andere lebenserhaltende Maßnahmen im Sterbeprozess eingestellt oder gar nicht erst begonnen werden: Die Zufuhr von Nahrung und Flüssigkeit ist hiervon weitestgehend ausgenommen. Schließlich, so die gängige Auffassung, lässt man einen Menschen unter keine Umständen verhungern oder verdursten.

Der Gebrauch der Begriffe „verhungern“ und „verdursten“ erscheint besonders provokativ, wenn er auf die klinischen Konsequenzen des Unterlassens oder des Abbruchs einer künstlichen Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr bei Patienten mit aussichtsloser Erkrankung bezogen wird.

Die Bilder, die ein solches Vorgehen in uns wach werden lässt, sind mächtig und schrecklich. Man denkt an Auszehrung, rissige Haut, Ödeme, Infektionen, Geschwürbildung und andere Folgen. Es sind Bilder, die uns aus den Konzentrationslagern und den Hungergebieten der Erde gut bekannt sind. Sie verstören unsere so satte, übergewichtige Gesellschaft. Und doch: Sie sind bedeutungslos für die Diskussion darüber, ob und wie aussichtslos Kranke und Sterbende, insbesondere im hohen Alter, mit Nahrung und Flüssigkeit zu versorgen sind.

Die Minderung der Aufnahme von Nahrung und Flüssigkeit ist Teil des natürlichen Sterbens. Man muss kein Arzt sein, um zu wissen, dass dieser Prozess Wochen oder Monate vor dem Tod mit nachlassendem Appetit, allmählicher Gewichtsabnahme, kleineren Mahlzeiten und Flüssigkeitsmengen, geringerer Aktivität und größerem Schlafbedürfnis einsetzt und fortschreitet, bis der Kranke schließlich in einen Dämmerzustand verfällt oder rasch einer Infektion erliegt.

Dieses Endstadium des Lebens ist weitgehend unabhängig von der Art der zugrunde liegenden Erkrankung: Bei dementen Patienten mag im Endstadium ihrer Erkrankung die Unfähigkeit zu schlucken ganz in den Vordergrund rücken; das Leiden von Patienten mit schwerer Herzschwäche oder Lungenblähung mag geprägt sein von Kraftlosigkeit oder Widerwillen gegen Speisen, die mit einem Blutstau im Bereich der Darmgefäße zusammenhängt; bei Tumorpatienten mögen appetithemmende Stoffe eine Rolle spielen. Gemeinsam ist dem Verlauf dieser Erkrankungen am Ende immer ein Nachlassen der Nahrungsaufnahme und eine Flüssigkeitsverarmung.

Die weitaus meisten Patienten, die eines natürlichen Todes sterben, leiden im Endstadium ihrer Erkrankung nicht unter Schmerzen. Entwässerung ist weder schmerzhaft noch ein Zustand, der mit Unruhe oder anderen unangenehmen Empfindungen einhergeht. Im Gegenteil: Vieles spricht dafür, dass die Natur auf diese Weise lindernd in den Sterbeprozess eingreift. Beispielsweise ist es wahrscheinlich, dass durch den Abbau des Körperfetts gebildete Ketone sowie andere Stoffwechseländerungen, die mit verminderter Kalorienaufnahme einhergehen, einen willkommenen schmerzlindernden Effekt haben. Entwässerung dämpft die Bewusstseinslage; sie trägt vermutlich dazu bei, Angst zu mildern.

Der künstlichen Ernährung terminal Kranker über eine Sonde liegt dagegen die Annahme zugrunde, auf diese Weise ihr körperliches und emotionales Wohlbefinden zu erhalten und ihre Lebenserwartung zu erhöhen. Dieser These widmeten sich zahlreiche Studien aus Großbritannien, Skandinavien und den USA. Sie kommen zu Ergebnissen, die ein Umdenken nicht nur in Laienkreisen, sondern auch in weiten Teilen der Ärzteschaft dringend erforderlich macht.

Schon 1994 untersuchten amerikanische Ärzte in einer Pflegeeinrichtung ein Jahr lang bei 32 zumeist tumorkranken Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als drei Monaten, inwieweit die Symptome Hunger und Durst unter Verzicht auf künstliche Nahrungszufuhr in einer für die Patienten befriedigenden Weise zu lindern waren. Die Studie ergab, dass mehr als zwei Drittel der Patienten weder Hunger noch Durst verspürten, während ein Drittel nur zu Anfang unter Hunger litt. Entscheidend war, dass sich bei ausnahmslos allen Patienten die Symptome Hunger, Durst und trockener Mund mit kleinen Mengen natürlicher Nahrung und Flüssigkeit, Eisstückchen oder der Befeuchtung des Mundraums beseitigen ließen.

Eine 1997 im US-Bundesstaat Washington in einer Pflegeeinrichtung an 1386 Patienten durchgeführte Studie untersuchte die Überlebenszeiten von Patienten mit schwerem geistigem Verfall (Demenz), die entweder über eine PEG-Sonde oder natürlich ernährt wurden. Es stellte sich heraus, dass sich die Überlebenszeiten nicht unterschieden. Zu gleichen Ergebnissen führten Untersuchungen in Italien an Aids- und Tumorpatienten im Endstadium.

Eine 1988 an einem jüdischen Krankenhaus für geriatrische Patienten durchgeführte Untersuchung registrierte über elf Monate bei 70 Patienten die Risiken und Komplikationen der Sondenernährung. Die Autoren folgerten, dass die Ernährung über eine Sonde mit erheblichen Risiken und unerwünschten Wirkungen einhergeht, wie schwerer Unruhe, die bei mehr als der Hälfte der Kranken auftrat und regelmäßig dazu führte, dass die Kranken festgeschnallt (fixiert) werden mussten. Außerdem entfernten sich in ebenfalls mehr als der Hälfte der Fälle die Patienten die Sonden. Auch trat bei knapp der Hälfte eine Lungenentzündung auf, hervorgerufen durch eingeatmete Sondennahrung.

Ob unter PEG-Sondenernährung eine Besserung der Körperfunktionen und des Ernährungszustandes zu erreichen sei, untersuchten die Ärzte Madhukar Kaw und Gail Sekas 1996 über zwei Jahre lang an 46 Patienten, die entweder an schwerer Demenz oder anderen hochgradigen Beeinträchtigungen litten. Das ernüchternde Ergebnis: Bei keinem Patienten kam es auch nur zu einer geringen Gewichtszunahme, bei keinem besserte sich die Hirnfunktion oder das Funktionieren von Blase und Darm.

Thomas Finucane und seine Mitarbeiter von der Johns-Hopkins-Universität in Baltimore analysierten alle zwischen 1966 und 1999 erschienenen Studien zur Sondenernährung daraufhin, ob diese bei Patienten mit Demenz das Überleben verlängern, einer Lungenentzündung durch eingeatmeten Mageninhalt vorbeugen, Wundliegen verringern, die Körper- und Organfunktionen bessern könne oder als Linderung geeignet sei. Die Forscher konnten keine einzige Studie ausfindig machen, die auch nur eine der Erwartungen bestätigte. Ihre Folgerung: „Ernährungssonden verursachen ernste Infektionen sowie andere schwere Komplikationen. Weder bessert sich der Zustand der Körperfunktionen von Patienten mit fortgeschrittener Demenz noch ihr Ernährungszustand. Ihr Allgemeinbefinden bessert sich nicht, ihre Überlebenszeit ist eher kürzer als die von dementen Patienten, die per Hand gefüttert werden.“ Und weiter: „Wir glauben, dass allein gewissenhaftes und motivierendes Füttern die geeignete Behandlung darstellt.“ Es sei eindeutig, dass „ die Anlage einer Sonde für den Patienten keinen Gewinn darstellt“.

Welche Patienten aber profitieren von einer Ernährungssonde? Nahezu ausschließlich solche, bei denen vorübergehend Speise und Flüssigkeit auf natürlichem Wege nicht in den Verdauungstrakt gelangen können. Etwa bei einer Schluckstörung infolge eines Schlaganfalls oder bei Tumoren im Bereich des Rachens oder der Speiseröhre oder bei speziellen, meist intensivmedizinischer Versorgung bedürftigen Erkrankungen.

Was sagen Betroffene selbst? 1997 befragte ein Team um den amerikanischen Geriater O’Brien 421 zufällig ausgesuchte Patienten aus 49 Pflegeheimen, ob sie im Falle einer schweren, dauerhaften Erkrankung des Gehirns und der Unfähigkeit natürlicher Nahrungsaufnahme über eine Sonde ernährt werden wollten. Nur ein Drittel beantwortete die Frage positiv. Weitere 25 Prozent der Befragten, die zu Beginn einer Sondenernährung zugestimmt hatten, änderten ihre Meinung, als man ihnen mitteilte, dass sie eventuell fixiert werden müssten.

Frau K. gab schließlich dem Drängen des Hausarztes nach. Sie stimmte der Anlage einer PEG-Sonde bei ihrem Vater zu. Eine gut gemeinte Entscheidung, die zwar ihr Gewissen beruhigte, jedoch weder ärztlich angezeigt war noch dem Willen des Kranken entsprach.

Dreimal täglich erhielt der alte Herr nun einen halben Liter Sondennahrung gespritzt. Er verfiel in einen unruhigen Dämmerzustand, aus dem er nicht mehr aufzuwecken war. Oft hustete er, manchmal musste die Sondennahrung aus Mund und Nase abgesaugt werden, einmal wurde Herr K. mit verstopfter Sonde in eine Klinik eingeliefert. Immer wieder versuchte er, die Sonde loszuwerden. Schließlich waren starke Beruhigungsmittel unumgänglich. Seine Tochter konnte den Anblick ihres Vaters kaum ertragen, sie besuchte ihn immer seltener, bis sie nicht mehr kam.

Viereinhalb Monate nach Beginn der künstlichen Ernährung starb Herr K. Allein, seit Wochen nicht mehr bei Bewusstsein, mit einem tiefen Druckgeschwür am Rücken und steifen Armen und Beinen. Doch einem Ritual am Lebensende war Genüge getan. Herr K. starb unter Zufuhr von Flüssigkeit und Kalorien.

Der Autor leitet die Rettungsstelle des Vivantes-Klinikums Am Urban in Berlin-Kreuzberg.

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