Starkes Übergewicht bei Jugendlichen : Operation Fettsucht

Kein Kinderspiel: Manche Jugendlichen haben extremes Übergewicht - mit all den bekannten Folgen wie Nierenprobleme, Herz-Kreislauf-Leiden und Diabetes. Chirurgen diskutieren, ob diesen Menschen Magenverkleinerungen helfen.

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Zu schwer befunden. Bei vielen dicken Jugendlichen versagen herkömmliche Methoden der Gewichtsabnahme.
Zu schwer befunden. Bei vielen dicken Jugendlichen versagen herkömmliche Methoden der Gewichtsabnahme.Foto: picture-alliance/ dpa

In den USA gilt jeder 20. Heranwachsende nach medizinischen Kriterien als schwer fettsüchtig. Viele wiegen mehr als das Doppelte dessen, was die Kinderärzte als Obergrenze für ihr Alter gelten lassen. In Deutschland gibt es zwar inzwischen weniger Übergewicht bei Kindern im Vorschul- und Einschulungsalter. Eine gute Nachricht. Andererseits wächst das Problem des starken Übergewichts mit den Jahren. Und zugleich sinken dann die Chancen, mit noch so ausgeklügelten Programmen eine Gewichtsreduktion zu erreichen. Eine frustrierende, demotivierende Situation für alle Beteiligten, vor allem aber für die Jugendlichen selbst.

Beim 4. Weltkongress der Kinderchirurgen, zu dem sich die Fachleute in dieser Woche im Berliner Congress Center versammelt haben, wurde über einen Ausweg diskutiert. Allein in Deutschland hat er schon über 20 000 erwachsenen Fettleibigen zu deutlichem Gewichtsverlust verholfen. Die Rede ist von der bariatrischen Chirurgie, also von Eingriffen, mit denen das Fassungsvermögen des Magens verringert und die Nahrung teilweise unter Umgehung einzelner Verwertungsstationen schneller in den Darm weitergeleitet wird. In den letzten Jahren wurde immer wieder darüber berichtet, dass diese Umbauten in der Architektur des Magen-Darm-Trakts nicht nur für ein verändertes Essverhalten mit der Folge einer drastischen Gewichtsabnahme sorgen. Nach den Eingriffen normalisiert sich zudem bei unzähligen Zuckerkranken (Diabetikern) der Stoffwechsel.

Kann, was Erwachsenen geholfen hat, nicht auch Heranwachsenden Entlastung bringen? „Warum nicht?“ überschrieb der Kinderchirurg Thomas Inge vom Kinderkrankenhaus Cincinnati einen Beitrag zum Thema in der Fachzeitschrift „Medical Surgery“. Beim Kongress sprach er zunächst über die frustrierenden Bemühungen zur Vorbeugung von kindlicher Fettsucht. Dass Stillen davor schütze, sei ein Mythos. Schulsport habe zwar viele positive Folgen, „doch Gewichtsabnahme gehört leider nicht dazu“. Kurz: „Die Maßnahmen, die wir anwenden und deren Erfolg wir uns sehnlich wünschen, versagen bei der Mehrheit der sehr dicken Kinder.“ Vor allem bei den über 14-Jährigen könnten sie durch ständige Demotivierung sogar mehr schaden als nützen, meint Inge. Als Arzt könne man trotzdem nicht tatenlos zusehen, wenn ein Kind im Schlaf keine Luft mehr bekomme, eine Fettleber, Nierenprobleme, Herz-Kreislauf-Leiden und vor allem Diabetes vom Typ 2 entwickle.

In Inges Augen spricht viel für den Versuch, diese sehr dicken Heranwachsenden zu operieren. Er legt dafür oft den bei Erwachsenen erprobten Magenbypass an. Dafür wird eine kleinere Magentasche direkt mit dem mittleren Dünndarm verbunden, der Zwölffingerdarm wird umgangen. Die Patienten fühlen sich einerseits schneller satt, verwerten andererseits die Nahrung auch schlechter. Sie müssen allerdings zeitlebens Nahrungsergänzungsmittel einnehmen, um Vitaminmangel auszugleichen.

Verändert sich auch die Darmflora?

Eine Alternative ist die Verkleinerung des Magens, der Schlauchmagen. Eine dritte Möglichkeit, das (wieder entfernbare) Magenband, ist in den USA nur für Erwachsene zugelassen. Mit den beiden Verfahren Bypass und Schlauchmagen wurde der Körpermasse-Index (BodyMass-Index, BMI, Gewicht in Kilogramm geteilt durch Körpergröße in Metern zum Quadrat) bei Jugendlichen schon um bis zu 38 Prozent gesenkt. Der BMI ist ein Maß für Normal- und Übergewicht.

In einer Studie mit operierten Jugendlichen ist Inge der Frage nachgegangen, warum das glückte. „Wir bringen die Jugendlichen nach dem Eingriff schließlich nicht auf eine einsame Insel, sondern schicken sie sofort in ihr gewohntes Umfeld, nach Hause!“ Dass die Operierten weniger essen, ist wohl nicht allein entscheidend. „Die Chirurgie ändert auch die Antwort des Körpers auf die Mahlzeit.“ Inge hält zudem für wichtig, dass sich bei seinen jungen Patienten die Vorlieben verändern: Die Jugendlichen stünden nicht mehr auf Nahrungsmittel mit hohem Fettanteil. Ein weiterer Faktor sei wahrscheinlich die dauerhafte Veränderung der Darmflora, über die unter Wissenschaftlern viel diskutiert wird.

Auch Philipp Szavay vom Kantonsspital Luzern, Sprecher der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie, hält die Eingriffe in besonders schweren Fällen für sinnvoll. „Hier können wir unter Umständen durch ein frühzeitiges Erwägen einer Operation dazu beitragen, Folgeschäden zu verhindern.“ Dabei müsse aber bedacht werden, dass größere Eingriffe im Bauchraum bei schwer Übergewichtigen immer besonders riskant sind. Zudem fehlten noch Daten, die Auskunft über eventuell notwendige Folgeoperationen, über die Dauer von Verhaltensänderungen und das Wohlbefinden der Operierten im Erwachsenenalter geben könnten. Den Chancen stehen also große Risiken gegenüber. So muss aus Sicht Szavays klar sein, dass Heranwachsende nur in spezialisierten Zentren operiert werden. Erst bei einem BMI über 40 (sehr schwere Fettleibigkeit) oder wenn sich schon schwere Krankheiten im Schlepptau der Fettsucht entwickelt haben, dürfe zur Tat geschritten werden. Und auch dann nur, sofern die Jugendlichen schon ohne Erfolg an Programmen teilgenommen haben.

Die ethischen Folgen der Fettsucht-Chirurgie sind umstritten

Kriterien für eine Auswahl von Jugendlichen für diese Eingriffe wurden auch in einem Papier der Arbeitsgemeinschaft Adipositas (Fettsucht) im Kindes- und Jugendalter der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin zusammengestellt. Szavay hält Leitlinien für erforderlich, in denen auch zur Frage des Mindestalters Stellung genommen wird. Mit Sicherheit und langfristigen Wirksamkeit der Operationen beschäftigt sich die JA-Studie (für: Jugendliche mit extremer Adipositas), für die Wissenschaftler aus Ulm, Leipzig, Datteln, Essen und Berlin zusammenarbeiten.

International denken einige Forscher auch über die gesellschaftlichen und ethischen Folgen der Fettsucht-Chirurgie für Heranwachsende nach. Dabei geht es um die Frage, ob Dickleibigkeit überhaupt ein medizinisches und nicht vielmehr ein gesellschaftliches Problem ist, aber auch um die Zustimmungsfähigkeit von Kindern. Zumal beim Kongress zu hören war, dass in Saudi-Arabien bereits ein zweijähriges Kind operiert worden sei. „In gesunde Organe eines Kindes zu schneiden, um sein Verhalten zu disziplinieren, soziale Körperideale zufriedenzustellen oder schlechte elterliche Fürsorge zu kompensieren, sollte vermieden werden“, gab der norwegische Medizinethiker Bjørn Hofmann kürzlich im Online-Fachblatt „BMC Medical Ethics“ zu bedenken.

Im April wurden in der Zeitschrift „Bioethical Inquiry“ Ergebnisse einer niederländischen Studie veröffentlicht, für die Kinderärzte und Bioethiker um Stefan van Geelen von der Universität Utrecht Mediziner, betroffene Jugendliche und deren Eltern zu ihrer Einstellung gegenüber der bariatrischen Chirurgie befragt hatten. Vor allem bei den behandelnden Ärzten gingen die Meinungen weit auseinander. Während ein Hausarzt meinte, er würde seinen Patienten mit dem Vorschlag einer solchen Operation mehr Schlechtes als Gutes tun, gab ein anderer zu bedenken, alle anderen Behandlungsformen hätten doch nur frustrierende Ergebnisse. Ein Dritter verglich die Situation der extrem fettleibigen, von Diabetes, Gelenkschäden und Bluthochdruck gefährdeten Kinder mit der Ertrinkender, die man zuerst beherzt retten müsse, ehe man ihnen einen Schwimmkurs anbieten könne.

Kein schlechter Vergleich, schließlich ist es später meist doch sinnvoll, einen Schwimmkurs zu machen. Bei den operierten Jugendlichen kann er aus flankierender Verhaltens-, Ernährungs- und Bewegungstherapie bestehen, die das Abspecken zu einem dauerhaften Erfolgserlebnis machen. „Schneiden oder nicht schneiden, das ist nicht die Frage“, sagt der Bioethiker Bjørn Hofmann. Auf das Vorher und das Nachher kommt es an.

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