Psychologie: Was ist schon normal?

Einer der Grundpfeiler der hippokratischen Medizin lautet: primum non nocere – zuerst keinen Schaden anrichten. Wenn es nach dem Psychiater Allan Frances geht, wird dieser ethische Grundsatz zurzeit von seinen Kollegen untergraben. Denn eine Gruppe von Wissenschaftlern arbeitet an einer Neuauflage des amerikanischen Klassifikationssystems für psychische Störungen, dem DSM. Hier steht geschrieben, wo Normalität aufhört und Psychische Störungen anfangen, was noch Trauer ist und was schon eine Depression und wie temperamentvoll ein Kind sein darf. Seit die Amerikanische Psychiatervereinigung APA jedoch vor fast einem Jahr erste Einblicke in die geplante fünfte Ausgabe des Handbuches gewährte, tobt ein erbitterter Streit. Wissenschaftler, Mediziner und selbst Autoren der neuen Ausgabe fürchten, dass mit der Veröffentlichung Millionen neuer Patienten erschaffen werden.

Der Trend wäre zumindest kein neuer. Wurden in der ersten Ausgabe 1952 noch ein paar Dutzend Krankheiten beschrieben, heute sind es laut DSM-4 insgesamt 357. Mit DSM-5 wird es die nächste Revolution geben. „Wir kommen an den Punkt, wo es kaum noch möglich ist, ohne eine geistige Störung durchs Leben zu kommen oder zwei oder eine Handvoll“, sagt Allan Frances, Schirmherr der Vorgänger Ausgabe DSM-4 und einer der größten Kritiker von DSM-5.

Für Kritik sorgt etwa die Neuaufnahme eines abgeschwächten Psychose-Syndroms, so etwas wie die Vorstufe einer Psychose. Die Idee dahinter ist: Wenn man so früh wie möglich die Kinder ausfindig macht, die später eine Psychose bekommen, lässt sich eine ernsthafte Erkrankung vielleicht verhindern. Für Wolfgang Gaebel, Psychiater an der Uniklinik Düsseldorf und einer der wenigen Europäer im DSM-5-Experten-Komitee ein echter Fortschritt, weil „nun auch abgemilderte Krankheitsformen einen diagnostischen Wert bekommen“. Bislang sitzen diese Patienten fest in einem Raum zwischen Normalität und Krankheit. „Hier wird die neue DSM-Klassifikation Klarheit bringen“, sagt Gaebel.

Doch wie hoch darf der Preis sein, den man dafür zahlt? Selbst unter Hochrisikopatienten wird wahrscheinlich nur ein Bruchteil psychotisch werden. Die Rate der falsch-positiven Befunde dürfte also erheblich sein. „Auf jeden jungen Patienten, der richtig diagnostiziert wurde, kommen zwischen drei und neun Menschen, die fälschlicherweise zu Kranken gemacht werden“, schätzt Frances.

Der Psychologe weiß aus eigener Erfahrung, was schon kleine Veränderungen der Klassifikation bewirken. „Durch unsere Arbeit für DSM-4 haben wir Epidemien wie das Aufmerksamkeits-Hyperaktivitäts-Syndrom ADHS erschaffen.“ Frances und seine Kollegen entschieden sich damals, die Kriterien für diese Krankheit auszuweiten, damit nun alle Betroffenen diagnostiziert werden könnten. „Wissenschaftler wollen, dass jeder eine Behandlung bekommt“, sagt Frances. „Sie sorgen sich aber nicht um die, die fälschlicherweise als krank diagnostiziert werden und Behandlungen bekommen, die sie nicht brauchen.“ Und so stieg die Zahl der Kinder mit der Zappelphilipp-Diagnose in den Jahren darauf sintflutartig an, weit über die zuvor berechneten Fallzahlen der Experten. Erst kürzlich kamen zwei Studien zu dem Schluss, dass in den USA etwa eine Million Kinder fälschlicherweise mit ADHS diagnostiziert wurden. Bei ihrer Einschulung waren sie etwas jünger und damit auch lebhafter als ihre Klassenkameraden.

Es stellt sich zunehmend die Frage, wie emotional man sein darf, bevor man durch das Netz der Normalität fällt? Ist es bedenklich, wenn man nach einem Verlust ausgiebig trauert? Stirbt der Mann, das eigene Kind oder auch der beste Freund, kann das einem den Boden unter den Füßen wegziehen. Vielleicht schläft man auch schlecht oder mag nicht essen. All das sind häufige Reaktionen auf den Tod eines geliebten Menschen. Aus diesem Grund schließt die aktuelle Ausgabe des DSM diese Menschen von der Diagnose einer Depression auch aus, zumindest sofern ihre Symptome nicht länger als zwei Monate andauern. Diese Hürde soll nun wegfallen. „Zwei Wochen der Traurigkeit, Schlafstörungen, Niedergeschlagenheit und Appetitlosigkeit, reichen nun aus, um mit dem Stempel einer Depression nach Hause zu gehen, und zwar unabhängig von der persönlichen Situation“, kritisiert Frances. Welches Gefühl wird da Menschen vermittelt, die mit ihrem Verlust zu kämpfen haben?

Auch mit anderen neuen Syndromen laufen die Wissenschaftler Gefahr, die Grenzen zur Krankheit aufzuweichen. Die Diagnose „Minor Neurocognitive Disorder“ etwa könnte auch Menschen einschließen, die nicht mehr als die ganz normalen Gedächtnisprobleme des Alters zeigen und die „Mixed Anxiety Depression“ ist laut Frances nur schwer von den emotionalen Tiefen und Sorgen zu unterscheiden, die jeder einmal erlebt.

Eines ist klar: Es gibt Menschen, die zerbrechen an sich selbst, an schrecklichen Erlebnissen, die werden von einem Wahn heimgesucht oder einer irrationalen Angst, die sie kaputt macht. Psychische Leiden sind real und Betroffene brauchen Hilfe. Doch Menschen, die in einer Lebenskrise stecken, trauern oder impulsiver sind, müssen davor bewahrt werden, als krank zu gelten.

Bei den diversen Störungen werden Psychopharmaka dann wie im Schrotschussverfahren eingesetzt, „vergleichbar mit den Anfängen der Chemotherapie“, sagt der Psychiater Asmus Finzen. „Wir wissen noch zu wenig über die Ursachen von psychischen Störungen, um individuelle Medikamente entwickeln zu können.“ Und so gibt es bislang nur wenige Wirkstoffgruppen wie Antidepressiva, Neuroleptika oder Tranquilizer, die bei vielen verschiedenen psychischen Problemen eingesetzt werden. Dass sie den Patienten auch helfen, sei in einigen Fällen jedoch nur ein Wunsch, sagt Finzen. Zudem sind viele der Medikamente alles andere als harmlos.

In Feldstudien sollen nun die Zuverlässigkeit, Anwendbarkeit und der klinische Nutzen der Neuerungen überprüft und so verhindert werden, „dass falsch-positive Diagnosen entstehen“, sagt Gaebel. Jane Costello war das zu wenig. Die Psychologin verließ das DSM-Team für Störungen im Kinder- und Jugendalter, weil sie die wissenschaftliche Grundlage für Entscheidungen vermisste.

Spätestens 2013 soll der Bestseller veröffentlicht werden. Seine Bedeutung ist kaum zu überschätzen. In vielen Ländern ist das Handbuch so machtvoll, dass es als Grundlage von Sorgerechtsentscheidungen dient oder hilft, jemanden für schuldunfähig zu erklären. In deutschen Arztpraxen hat zwar die ICD-Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation Vorrang. Doch auch für sie ist eine Neuauflage geplant, die sich am DSM-5 orientieren wird. So wird es nicht lange dauern, bis die neuen Diagnosen überall angekommen sein werden.

Nicole Simon