Medizin : Unglaublich wirksam

Placebos haben keinen guten Ruf. Zuckerpillen haben in Arztpraxen nichts zu suchen, so lautet das Urteil. Dabei kann kein Arzt und kein Patient dem Placeboeffekt entgehen. Denn egal ob Schul- oder Alternativmedizin: Er ist Teil jeder Behandlung.

Rosemarie Stein
Montage: Tagesspiegel

Irgendetwas müsse sie gegen ihre Schlafstörungen tun, meinte die alte Dame. Immer wenn sie nachts aufwachte, konnte sie nicht wieder einschlafen. „Damals wusste ich noch nicht, dass man im Alter viel weniger Schlaf braucht“, erzählt sie. So tastete sie regelmäßig im Dunkeln nach Wasserglas und Schlaftablette, spülte sie hinunter und schlief gleich wieder ein.

„Eines Morgens wollte ich vor dem Ankleiden ein Blusenknöpfchen annähen, das am Abend beim Ausziehen abgesprungen war und das ich auf den Nachttisch gelegt hatte. Aber was fand ich neben dem halb entleerten Glas? Die Schlaftablette!“, sagt sie. „An ihrer Stelle hatte ich das Knöpfchen verschluckt und war danach sofort eingeschlafen. Seitdem nehme ich keine Schlafmittel mehr.“

Und die Moral von der Geschicht’? Verachte das Placebo nicht – und sei es ein Knopf. Das lateinische Wort bedeutet „Ich werde gefallen“. Aber vielen Ärzten gefällt es gar nicht. Sie scheuen sich, ein reines Placebo wie Zuckerpillen ohne Wirkstoff zu verordnen. Sie fürchten, von ihren Patienten für Scharlatane gehalten zu werden. Höchstens ein „Pseudoplacebo“ verschreiben sie von Zeit zu Zeit.

Das sind zwar keine Blusenknöpfe, kann aber sonst fast alles sein: Vom zweckentfremdeten Antibiotikum, das nur gegen Bakterien wirkt, von Patienten aber auch bei Virusinfekten wie einer einfachen Erkältung eingefordert wird, über Vitaminpräparate, die in einem Land mit ganzjährig überreichem Obst- und Gemüseangebot kaum jemand braucht, bis zu alternativen Heilmethoden oder absurden Mittelchen wissenschaftsferner Gruppen.

Viele Ärzte vergessen jedoch, dass sie es nicht nur in diesen Fällen mit dem Placeboeffekt zu tun haben. Der Nutzen jedes Medikamentes setzt sich aus zwei Teilen zusammen: dem spezifischen Effekt seines Arzneistoffes und der Erwartung des Patienten, dass es helfen wird. Jede Behandlung hat schon als solche einen positiven – oder negativen – Einfluss auf das Befinden des Patienten, betont die Bundesärztekammer in ihrer Stellungnahme „Placebo in der Medizin.“ Statt sie als Hokuspokus abzutun, sollten Ärzte die Placebowirkung gezielt nutzen.

Wie mächtig diese Wirkung sein kann, weiß die Pharmaindustrie nur zu gut. In klinischen Studien ist sie ein unberechenbarer Störfaktor. Ihr Ausmaß hängt von vielerlei Aspekten ab: der Atmosphäre in der Praxis oder Klinik, dem Verhalten des Personals, dem Leidensdruck des Kranken; vor allem aber von der Fähigkeit des Arztes, seinem Patienten die Zuversicht zu vermitteln, mit Hilfe der Therapie Heilung oder zumindest Linderung zu finden. Der zusätzliche Placeboeffekt von Arzneimitteln schwankt sehr stark. Experten schätzen, dass er in manchen Fällen die Hälfte der Gesamtwirksamkeit ausmacht. Jedes neue Medikament muss daher vor der Zulassung entweder im Vergleich mit der Standardtherapie geprüft werden oder, falls keine existiert, mit einem Placebo – und nicht etwa mit gar keiner Therapie.

Wie die Umstände der Behandlung das Ergebnis der Therapie bis heute beeinflussen, zeigen zahlreiche Studien. Zum Beispiel wirken zwei Placebotabletten stärker als eine. Rote Pillen machen eher munter, blaue dagegen müde. Kostspielige und pompös verpackte Mittel helfen besser als preiswerte in schlichten Schachteln. Spritzen wirken stärker als Tabletten, Infusionen noch stärker. Und dann erst Laserstrahlen!

Durch komplizierte Schüttelrituale hergestellte Mittel sind offenbar heilkräftiger als einfache Scheinmedikamente. Elaborierte Prozeduren werden von vielen Patienten besonders geschätzt. Ein Beispiel ist die punktgenaue chinesische Akupunktur. Eine Reihe von Studien zeigte aber, dass eine Scheinakupunktur, also oberflächliche Piekser an „falschen“ Stellen, die gleiche Wirksamkeit hat. Verstärkt wird sie durch aufmerksame ärztliche Zuwendung: Wie der Turiner Placeboforscher Fabrizio Benedetti und seine Kollegen im britischen Fachjournal „Lancet“ schreiben, half das bloße Ritual der Scheinakupunktur bereits 44 Prozent der behandelten Reizdarmpatienten, ärztliche Zuwendung erhöhte den Anteil auf 62 Prozent.

Sieht man einmal vom Arzt selbst ab, der das beste Placebo ist, so hat die Operation die stärksten Placeboeffekte. Stuart Alan Green von der Universität von Kalifornien in Irvine vergleicht die moderne Operation sogar mit den Ritualen der Medizinmänner: Der Kranke muss sich zum Ort der Heilung begeben, fasten, ein besonderes Gewand anlegen. Er wird gereinigt, begegnet dem maskierten Heiler, Drogen verändern sein Bewusstsein, Dämpfe betäuben ihn, es fließt Blut.

„Von der antiken Medizin bis zu traditionellen Heilsystemen der Gegenwart spielen Rituale eine besondere Rolle“, meint dazu Frank Zimmermann-Viehoff von der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie an der Berliner Charité. „In der westlichen Medizin des 21. Jahrhunderts scheint hingegen nur ein geringes Bewusstsein für den rituellen Charakter vieler medizinischer Interventionen zu bestehen.“

So begann die Erforschung der Placebowirkung und ihres Zustandekommens zunächst zögerlich – obwohl bereits 1946 der amerikanische Anästhesist Henry Beecher beschrieben hatte, wie sehr zum Beispiel unser Schmerzempfinden von der jeweiligen Situation abhängt. Im Feld verwundete Soldaten waren so erleichtert, aus der Schusslinie zu kommen, dass sie die Wunden weniger intensiv spürten als vergleichbare Verletzungen im Alltag. Spritzte Beecher ihnen aus Mangel an anderen Mitteln eine Salzlösung, fanden sie dabei Erleichterung.

Diese Wirkung ist nicht eingebildet, vielmehr kurbelt ein Placebo bei Schmerzpatienten die Ausschüttung körpereigener Opiate an. Gibt man den Patienten im Experiment das Gegenmittel, den Opiat-Antagonisten Naloxon, so hebt dies die Schmerzdämpfung durch das Placebo wieder auf. Das jedoch ist erst der Anfang, zeigten experimentelle Studien in den letzten Jahrzehnten.

Placeboeffekte sind im Gehirn am besten zu verorten, können aber auch physiologische Messwerte wie Blutdruck oder Herzfrequenz und seltener biochemische Zustände im Organismus messbar verändern. Viele Wege führen zu positiven Placeboreaktionen, etwa eigene oder an anderen beobachtete gute Erfahrungen mit einem früher angewandten Arzneimittel oder verbale Suggestionen der „fabelhaften“ Wirksamkeit eines Mittels oder einer Methode. So entstehen im Patienten hohe Erwartungen. Sie ließen sich in Experimenten so lenken, dass ganz verschiedene psychische und körperliche Prozesse ausgelöst wurden.

Karin Meissner vom Institut für Medizinische Psychologie der Ludwig-Maximilians-Universität München spricht von der „hohen Spezifität“ von Placeboeffekten – die bisher bei vielen Medizinern als unspezifisch galten. Es gibt also nicht nur eine einzige Placebowirkung, sondern viele, mit verschiedenen Mechanismen in verschiedenen Systemen des Organismus bei verschiedenen Krankheitszuständen. Das bekräftigt auch der Placeboforscher Fabrizio Benedetti.

Zwei dieser psychologischen Mechanismen betrachten die Experten als die wichtigsten: die Erwartung des Patienten und die sich damit überlappende unbewusste Konditionierung. Sie macht plausibel, dass Placebos – oder deren Umkehrung ins Negative, die Nocebos – auch bei Tieren wirken. Ein Hund, dem wiederholt Morphin gespritzt wurde und der jedes Mal mit Erbrechen und Speichelfluss zu kämpfen hatte, zeigte diese Symptome schließlich auch, wenn er statt Morphin eine Kochsalzlösung bekam, schrieb der russische Physiologe und Nobelpreisträger Iwan Pawlow bereits 1927. In Versuchen mit Ratten, Mäusen und auch Menschen konnte nun der Essener Placeboforscher Manfred Schedlowski zeigen, dass Placebos auch das Immunsystem beeinflussen. Ratten zum Beispiel erhielten in einer Flüssigkeit zuerst Süßstoff (Saccharin) zusammen mit Cyclosporin, das die Immunabwehr unterdrückt. Als sie später nur Saccharin bekamen, wurde die Immunantwort genauso gehemmt. Sie produzierten weniger Lymphozyten, Interleukin-2 und Interferon-gamma. Diese Art der wirkstofflosen Immunosuppression habe ebenfalls bei Patienten mit allergischem Schnupfen funktioniert. Sie könnte auch verhindern helfen, dass ein implantiertes Fremdorgan abgestoßen wird.

Der andere wichtige psychische Faktor, die Erwartung des Patienten, erklärt zum Beispiel, warum ein Placebo die Effekte eines ihm schon bekannten echten Medikaments bis ins Detail nachahmen kann; leider auch die befürchteten Nebenwirkungen. Der Placeboeffekt hängt von der Bedeutung ab, die der Patient einem Mittel oder eine Methode gibt und zwar im gesamten Zusammenhang der Behandlung, meint Wayne Jonas, Leiter des militärmedizinischen Samueli-Institute in Alexandria, Virginia.

Im Volksmund klingt's einfacher: „Hilft nur, wenn man dran glaubt.“ Wurde Frischoperierten mit dem ohnehin angeschlossenen Infusionsschlauch ohne ihr Wissen ein Placebo verabreicht, konnte es nicht wirken, weil die Erwartung fehlte. Selbst Morphin half unter diesen Umständen gegen den Schmerz nur halb so gut, als wenn es ausdrücklich angekündigt wurde.

Placebos können vielerlei körperliche Veränderungen auslösen. Außer der Immunantwort beeinflussen sie mitunter auch die Hormonausschüttung. Am häufigsten und am besten untersucht wurden aber die neurologischen Prozesse, die durch Placebos angestoßen werden. Mithilfe bildgebender Verfahren können Forscher nun sogar sehen, welche Hirnregionen durch die Scheinmedikamente oder Scheinbehandlungen aktiviert werden.

Gut erforscht ist ebenfalls die Art und Weise, in der das Placebo gegen die Symptome der Parkinsonschen Krankheit wirkt, bei der die Hirnzellen degeneriert sind, die den Botenstoff Dopamin ausschütten. Mangel an diesem Botenstoff aber führt unter anderem zu vielerlei Bewegungsstörungen. Erstaunlicherweise können Placebos bewirken, dass die Nervenzellen wieder mehr Dopamin produzieren. Anhand von Bildern aus der Positronen-Emissions-Tomographie können Forscher dies nachvollziehen. Die Parkinsonsymptome der Patienten gehen für mehrere Stunden zurück.

Fabrizio Benedetti ermittelte eine ganze Reihe von Rezeptoren, an die Arzneisubstanzen wie Immunsuppressiva, das Migränemittel Sumatriptan, Antidepressiva, Parkinsonmittel, Opiate und Betablocker andocken, die ebenfalls von Placebos aktiviert werden.

Klar ist: Entgegen aller Vorurteile haben Placeboeffekte mit „Einbildung“ nichts zu tun. Weitgehend ungeklärt ist bislang jedoch, wie Erwartung und Konditionierung in körperliche Wirkungen „übersetzt“ werden. Man kann nicht vorhersagen, wer auf ein Placebo reagieren wird und wer nicht. Und man weiß noch nicht, wie lange der Effekt anhält.

Dies sei aber kein Grund, die Wirkung nicht für die medizinische Praxis zu nutzen, meint unter anderem die Bundesärztekammer. In ihrem Fachbuch „Placebo in der Medizin“ geht es ihr weniger um die umstrittenen Zuckerpillen. Vielmehr raten die Experten allen an der Therapie Beteiligten, den zusätzlichen Effekt jeglicher Behandlung möglichst zu verstärken: Durch eine positive, angstnehmende Atmosphäre in Praxis und Klinik, durch ermutigende, anteilnehmende Gespräche über die vorgesehene Therapie. Vor allem sollten sich Ärzte klarmachen, dass sie selbst bei einer guten Beziehung zu ihren Patienten das beste „Placebo“ sind, wenn sie Zuversicht vermitteln.

Bevor Behandlungen, die nur auf eine Placeboreaktion abzielen, als wissenschaftlich fundiert gelten können, seien weitere Studien über die verschiedenen Placebowirkungen nötig, betonen Benedetti und Kollegen in ihrem Übersichtsartikel in „Lancet“.

Und keine Sorge: Nur weil Sie nun über den Placeboeffekt Bescheid wissen, verschwindet er nicht. Placebos funktionieren wunderbarerweise sogar, wenn die Patienten aufgeklärt wurden. Versuchspersonen etwa, die in einem Experiment oberflächliche Schmerzen mit einer angeblich schmerzlindernden Salbe behandelten, prägt diese Erfahrung nachhaltig. Auch wenn sie später wissen, dass es nur eine Feuchtigkeitscreme war, hilft sie noch 82 Prozent der Teilnehmer.

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