Gesundheit: Was beim Patienten ankommt
Werden Kranke bei uns noch angemessen behandelt? Das soll nun geprüft werden
Die fetten Jahre sind vorbei – auch für die Medizin. Jahrzehntelang schoss sie ungehemmt ins Kraut. Da kam ein Patient mit einer kleinen Handverletzung in die Klinik und wurde drei Wochen lang festgehalten, kein Problem. Nun, in den mageren Jahren, nimmt man die Formen, die Qualität und die Mängel der medizinischen Versorgung genauestens unter die Lupe. Wissenschaftlich. Versorgungsforschung nennt sich das. Da geht es um Fragen, wie: Kommt das, was an diagnostischen und therapeutischen Verfahren entwickelt wird, auch tatsächlich beim Patienten an? Auch bei der Versorgungsforschung hinkt Deutschland hinterher.
Um so erstaunlicher und erfreulicher ist der mit großer Mehrheit gefasste Beschluss des gerade in Berlin beendeten Deutschen Ärztetages, jetzt diesen vernachlässigten Forschungszweig zu fördern – mit Hilfe eines Konzepts, das die besten Experten im Lande entwickelten. Und mit einer für sechs Jahre geplanten Anschubfinanzierung von 750000 Euro jährlich.
Das sind zwar nur drei Euro pro Arzt, dennoch war dies im „Parlament der deutschen Ärzteschaft“ heftig umstritten – nach dem Motto „Seefahrt tut not, aber ein Schiff wollen wir nicht bezahlen“. Verschiedene Motive spielen da eine Rolle. Zum einen sind Ärzte erzogen, zunächst die Diagnose zu stellen und erst dann mit einer Therapie zu beginnen, die möglichst auf ihre Wirksamkeit geprüft sein sollte. Es erbittert sie, dass dies bei dem Patienten namens „Gesundheitswesen“ kaum geschieht. Wie die Politiker da herumdoktern, das empfinden die Ärzte als Kurpfuscherei, und manches laufe auf eine heimliche Rationierung hinaus. Zahlreiche Änderungen seien ohne wissenschaftliche Grundlage verfügt worden. Wird zum Beispiel die Pauschalvergütung pro Krankheitsfall zur ultrakurzen Klinikbehandlung führen, die medizinisch ebenso wenig verantwortbar ist („blutige Entlassung“), wie die überlange Verweildauer (Handverletzung) ökonomisch unverantwortlich war?
Zum anderen ärgern die Ärzte sich über die ungerechtfertigte Abqualifizierung des deutschen Gesundheitswesens etwa durch die Weltgesundheitsorganisation, über medizinisch nicht durchweg kompetente Politikberater und über interessengeleitete Versorgungsstudien. Sie wollen ihre Fachkompetenz in die Versorgungsforschung einbringen, sich quasi selbst über die Schulter schauen und zugleich wissenschaftliche Argumente für die eigenen berufspolitischen Interessen sammeln. Letzteres allerdings bringt die Glaubwürdigkeit der Forschungsergebnisse in Gefahr.
Deshalb mahnte der Münchner Internist Peter Scriba, Vorsitzender des Wissenschaftlichen Beirates der Bundesärztekammer, die Bedingungen an, unter denen das Forschungsvorhaben der Ärztekammern in der Fachwelt anerkannt würde: Transparenz der methodischen Qualität, der Themenwahl sowie der Bewertung und Präsentation späterer Ergebnisse. Mit den auszuschreibenden Projekten müssten ausgewiesene unabhängige Forscher betraut werden, die ihre Verbindungen offen zu legen hätten. „Der andere Schutzmechanismus ist darin zu sehen, dass der Wissenschaftler seinen Ruf selbst ruiniert, wenn seine Äußerungen zu sehr durch den jeweiligen Sponsor beeinflusst werden“ sagt Scriba.
Das gelte nicht nur für die Industrie, sondern genauso für Kassenverbände oder politische Gruppen. Die Seriosität des Vorhabens scheint gewährleistet: durch das strenge, aber flexible Rahmenkonzept und durch den Ruf der Mitglieder des vom Wissenschaftlichen Beirat der Bundesärztekammer gebildeten Arbeitskreises Versorgungsforschung. Dessen Vorsitzender Friedrich Wilhelm Schwartz (Hannover), der im Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen frühzeitig den Aufbau der Versorgungsforschung forderte, nannte die drei Themenfelder, auf die sich die Förderung konzentrieren will:
1. Wie beeinflusst die Ökonomisierung der ambulanten und stationären Medizin die Versorgung der Patienten und die Freiheit der ärztlichen Tätigkeit? Zu untersuchen ist zum Beispiel, ob chronisch Kranke noch angemessen behandelt werden, ob Krebspatienten auch künftig medizinische Innovationen zugute kommen oder ob die Bevölkerung noch Krankenhäuser in zumutbarer Entfernung vorfinden wird.
2. Wie lässt sich erreichen, dass wissenschaftlich begründete Behandlungsleitlinien im ärztlichen Alltag auch angewandt werden? Erst dann ließe sich ihr Nutzen für Patienten und Ärzte bewerten.
3. Welche Rolle spielt der „Faktor Arzt“, der von der Forschung bisher vernachlässigt wurde, für die Qualifizierung der Versorgung? Welchen Einfluss haben zum Beispiel ärztliche Einstellung, Arbeitsüberlastung, Betriebsklima, Berufszufriedenheit auf die Behandlungsergebnisse? (Sofern die Ärzte überhaupt noch Patienten behandeln, denn der Nachwuchs flüchtet scharenweise aus der medizinischen Versorgung.)
Die Versorgungsforschung muss nicht bei Null anfangen. Sie kann zum Teil die vorhandenen Daten nutzen. Beispiele nannte Bärbel Maria Kurth, die im Berliner Robert-Koch-Institut die Abteilung für Epidemiologie und Gesundheitsberichterstattung leitet. Die Krebsregister etwa zeigen, dass ein erhöhter Versorgungsbedarf zu erwarten ist, weil die Zahl der Kranken zunimmt – wegen der gestiegenen Lebenserwartung. Der Bundesgesundheits-Survey, eine umfassende Erhebung, bringt Erkenntnisse zur Über-, Unter- und Fehlversorgung. So bleibt der Bluthochdruck bei 21 Prozent der Männer und fast 14 Prozent der Frauen unentdeckt. Und selbst von denen, die behandelt werden, haben zwei Drittel weiter zu hohen Blutdruck. Was läuft da falsch bei der Versorgung?
Scriba hofft, dass das Vorhaben der Ärzteschaft zum Kernpunkt eines Netzwerks wird. Es ist nicht die erste Initiative: Soeben publizierte das Bundesministerium für Bildung und Forschung unter dem Titel „Versorgungsforschung“ Zwischenergebnisse eines vielteiligen Projektes, das schon 1999 gemeinsam mit den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen begann. Die Arbeitsgruppe der Ärzteschaft hat nun methodische Richtlinien für gute wissenschaftliche Praxis erarbeitet und will sie verbreiten: in den Fachgesellschaften (die in das Projekt eingebunden sind) ebenso wie in den Institutionen der Forschungsförderung. Schwartz äußerte die Erwartung, dass die Deutsche Forschungsgemeinschaft nicht länger nur die Grundlagenforschung fördert, denn „dann wissen wir viel über das, was in der Zellwand geschieht, aber was mit den Patienten passiert, wissen wir nicht“.