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Zahnärzte, die vor fünf Jahren ihren Abschluss gemacht haben, haben noch nie von der MIH gehört.
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Kreidezähne: Das rätselhafte Bröckeln

Karies bei Kindern ist heute kein so großes Problem mehr wie in den 70er Jahren. Dafür gibt es eine neue Herausforderung: Die Schmelzbildungsstörung MIH, auch Kreidezähne genannt. Bis zu 20 Prozent aller Kinder leiden darunter. Ärzte sind ratlos.

Heulende Kinder, denen Abend für Abend mit sanfter Gewalt die Zahnbürste durch die zusammengepressten Lippen geschoben wird. Heulende Kinder, die brüllend um wenigstens noch einen einzigen klitzekleinen Schokokeks betteln. Eltern sind bereit, all das und noch mehr zu ertragen und den Kindern die Süßigkeit zu verweigern – im Dienste eines gesunden Gebisses. Seit Jahrzehnten werden vor den Badezimmerspiegeln der Republik Horrorgeschichten von den fiesen Freunden Karius und Baktus erzählt, die nachts begeistert Löcher in ungeputzte, von Süßkram verklebte Kinderzähne fressen. Mit Erfolg: Dank der elterlichen Akribie bei der Mundhygiene ihres Nachwuchses sind die Zähne der Deutschen deutlich weniger kariogen. Die Deutsche Mundgesundheitsstudie V, mit der das Institut der Deutschen Zahnärzte im Auftrag der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) regelmäßig die deutschen Gebisse untersucht, kann Erfreuliches vermelden: Acht von zehn 12-jährigen Kindern sind heute kariesfrei, das sind 80 Prozent. Die Zahl der kariesfreien Gebisse hat sich seit 1997 verdoppelt. Und bei den 35- bis 44-Jährigen hat sich die Zahl der Zähne mit Karieserfahrung seit 1997 um 30 Prozent reduziert.

Doch Zeit, sich auf diesem Erfolg auszuruhen, bleibt nicht. Vergangene Woche schlug die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Alarm. Ein neuer Feind macht sich breit in den Kindermündern: Backenzähne brechen fleckig und bröckelig durch den Kiefer, mitunter brauchen Grundschüler bereits Stahlkronen. Die Zahnmediziner sprechen von einer „neuen Volkskrankheit“, die gerade dabei sei, der Karies den Rang abzulaufen. Bei der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (kurz MIH) sind die ersten bleibenden Backenzähne nicht richtig mineralisiert worden. Der Zahnschmelz ist oft brüchig oder fehlt ganz. Und das in einem ansonsten völlig gesunden Gebiss. Beschrieben worden ist die MIH erstmals 1987, gut 15 Jahre später waren etwa 5 Prozent der Kinder betroffen. Aktuellen Studien zufolge leiden inzwischen 10 bis 20 Prozent der Kinder in Deutschland unter MIH, bei den 12-Jährigen zählte die Mundgesundheitsstudie diese Strukturanomalie sogar bei knapp 30 Prozent. Die Zahlen schwanken stark, da die Studien von der Methode her sehr heterogen angelegt sind. Hinzukommt: Ein ungeübtes Auge kann Karies mit MIH verwechseln – und umgekehrt.

Rau und porös, stellenweise zerklüftet

Unabhängig von den Zahlen zeigt die zahnärztliche Praxis: „Das Problem wird immer größer.“ Norbert Krämer, der zu diesem Schluss kommt, ist der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kinderzahnmedizin. Er hat in den vergangenen Jahren immer öfter Kindern auf seinem Behandlungsstuhl marode Backenzähne gezogen oder versucht zu retten, was zu retten ist. Die Bilder, die er zeigt, sehen aus, als hätten Kariesbakterien sich jahrelang an einem Zahn austoben können, ohne dass ihnen Einhalt geboten worden sei: rau und porös, stellenweise zerklüftet. Auf anderen Fotos haben die Molaren gelb-braune Flecken, sehen ansonsten aber intakt und vor allem glatt aus.

Das sind die Glücklichen. Die, bei denen die MIH nur wenig ausgeprägt ist. „Wir unterscheiden in drei Schweregrade, eine milde, eine mittlere und eine schwere MIH“, sagt Krämer. „Die ersten beiden Formen haben keine Beschwerden, bei denen ist das Problem vor allem ästhetischer Natur.“ Und das meist auch nur dann, wenn zusätzlich zu den Backenzähnen die Frontzähne betroffen sind. Die schwere Ausprägung der MIH bringt allerdings gleich einen ganzen Schwung an Schwierigkeiten mit sich. Nicht nur, dass die Zähne bröseln und stellenweise abbrechen. Die zerklüftete Oberfläche lässt sich nicht richtig putzen, sodass oft eine Karies auf die bestehenden MIH-Läsionen aufsattelt. Umso mehr, als die von MIH betroffenen Zähne häufig kälte-, luft- und berührungsempfindlich sind, sodass die Kinder ihnen mit der Zahnbürste fernbleiben. „Wenn da der Zahnarzt die MIH als Karies fehldeutet und dann mit dem Luftstrahl durch den Mund pustet, gehen die Kinder an die Decke“, sagt Norbert Krämer.

Weil diejenigen, die vor fünf oder zehn Jahren ihren Abschluss in Zahnmedizin gemacht haben, in ihrem Studium nie etwas von der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation gehört haben, fehlt es auch heute noch in vielen Zahnarztpraxen an Wissen über diese Strukturstörung. „Das ändert sich allerdings gerade sehr, das Bewusstsein für MIH wächst und wir machen sehr viele Weiterbildungen zum Thema“, sagt Krämer. Ein wichtiger Punkt, denn die MIH-Flecken ähneln nicht nur kariösen Stellen. Vor allem bei betroffenen Schneidezähnen sei eine Differentialdiagnose wichtig, sagt Priska Fischer vom Universitätsklinikum Freiburg. „Hier müssen die Eltern genau befragt werden. Hatte ein Milchzahn vorne mal ein Trauma, ist gestoßen oder abgebrochen worden, dann kann er den bleibenden Zahn, der noch im Kiefer steckt, verletzen.“ Die so entstehenden Schäden können optisch genau so aussehen wie die Flecken, die MIH verursacht.

Das Problem wird immer größer, genauso wie die Unsicherheit

Zahnärzte, die vor fünf Jahren ihren Abschluss gemacht haben, haben noch nie von der MIH gehört.
Zahnärzte, die vor fünf Jahren ihren Abschluss gemacht haben, haben noch nie von der MIH gehört.
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Bislang stehen die Zahnärzte ohnmächtig vor der MIH. Es zeigen sich keine Regelmäßigkeiten. Mal sind nur die ersten bleibenden Backenzähne betroffen, die im Alter von etwa sechs Jahren durchbrechen, mal auch die späteren und die Schneidezähne. Mal sind die Flecken weiß-gelb, mal gelb-braun. Mal ist nur ein Höcker eines Backenzahnes bröselig, mal die ganze Krone. Mal sieht man bereits an dem Milchzahn erste Hinweise auf MIH, mal folgen auf ein makelloses Milchgebiss zwei völlig kaputte Molaren. Die Ratlosigkeit der Ärzte setzt sich in der Kommunikation mit den Eltern fort. „Vor allem Mütter leiden sehr schnell unter Schuldgefühlen“, sagt Priska Fischer. „Viele Frauen wollen wissen, ob sie etwas falsch gemacht haben während der Schwangerschaft oder beim Stillen.“ Die Fragen der schockierten Eltern zur Ursache der Zahnschmelzveränderung kann sie nicht beantworten. „Während wir bei Karies die präventive Waffe quasi im Schrank haben und wissen, wo wir und die Eltern ansetzen müssen, sind wir hier schlicht völlig ratlos“, sagt auch Jan Kühnisch. Der Zahnmediziner an der Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie an der Universität München beschäftigt sich seit Jahren mit der MIH und will vor allem der Ursache auf die Schliche kommen. Die müsse man, so viel steht aufgrund des Störungsbildes fest, irgendwann in der Schwangerschaft oder in den ersten Lebensmonaten und -jahren suchen.

Die Entwicklung eines Zahnes ist ein langwieriger und sehr kleinteiliger Prozess. Schließlich müssen für jeden Zahn Zahnschmelz, Dentin, Wurzelzement und Wurzelhaut angelegt werden. Sowohl im Milchgebiss als auch bei den bleibenden Zähnen. Die Grundlagen für die Zahnbildung werden daher bereits bei dem Ungeborenen im Mutterleib gelegt. Den Anfang macht das Zahnbein, das sogenannte Dentin. Es wird von Odontoblasten gebildet, jeder Mensch verfügt ein Leben lang über diese Zellen, sodass Dentin nachgebildet werden kann. Für den Zahnschmelz sind Zellen namens Ameloblasten – oder auch Adamantoblasten – zuständig. Sie bilden den Zahnschmelz in zwei Phasen. Zunächst sondern sie zwei Proteine ab, die das Gerüst für den Schmelz bilden und eine vorläufige Mineralisierung darstellen. Dann beginnt die zweite, die sogenannte Reifephase, in der der Schmelz mit Salzen gefüllt wird, die zu Hydroxylapatit mineralisieren – dem Hauptbestandteil des Zahnschmelzes. Hier übernehmen die Ameloblasten vor allem Transportaufgaben. Haben sie ihren Job erledigt und das Dentin eines neuen Zahnes gründlich mit Schmelz umhüllt, sterben sie ab. Das alles geschieht, während der Zahn noch im Kiefer steckt. Bricht die fertige Krone dann durch, ist die Schmelzbildung abgeschlossen. Da es keine Ameloblasten mehr gibt und diese auch nicht noch einmal gebildet werden können, kann auch der Schmelz nicht mehr repariert werden.

Es gibt zwei große Theorien

Irgendwann im Laufe dieses Schmelzbildungsprozesses geht bei Kindern, die später an MIH leiden, etwas schief. So viel ist klar. Doch was genau die Funktion der Ameloblasten beeinträchtigt, ob es zu wenige sind oder die vorhandenen einfach die ihnen zugedachte Aufgabe nicht ordentlich erledigen können – keiner weiß es. „Derzeit gibt es zwei große Theorien“, sagt Jan Kühnisch von der Uni München, „das eine sind Umwelttoxine, das andere Antibiotika.“ Er selbst hält derzeit Antibiotika für eine plausible Erklärung. Mit seinem Team hat er zwar keinen ursächlichen Zusammenhang von Antibiotika und MIH zeigen können, allerdings sei auffällig, dass bei Kindern, die unter Atemwegserkrankungen litten – und deshalb vermutlich mehr Antibiotika erhalten haben – das Auftreten von MIH deutlich erhöht gewesen sei. „Eine finnische Studiengruppe hat gezeigt, dass bei Ratten unter Antibiotikaeinfluss ein beschleunigtes Schmelzwachstum stattfindet“, sagt Kühnisch – und rätselt: Wird der Schmelz dann schneller, aber nicht so solide aufgebaut?

Vielleicht. Für die Antibiotikathese spricht Kühnisch zufolge auch, dass das Phänomen MIH zehn Jahre, nachdem Antibiotika verstärkt in der Medizin und vor allem der Pädiatrie eingesetzt worden sind, zum ersten Mal wissenschaftlich beschrieben wird. Gegen die Antibiotikathese spricht, dass es auch hier keine Regelmäßigkeiten gibt: Die Forscher haben Kinder gesehen, die viel Antibiotika erhalten haben und keinerlei Spuren von MIH aufweisen, und ebenso solche, die nie Antibiotika bekommen, aber starke Schmelzstörungen haben. „Ich denke, dass es sich hier um ein systemisches und multifaktorielles Geschehen handelt“, sagt Kühnisch, „vor allem, weil die Schmelzentwicklung in unterschiedlichen Phasen stattfindet.“ Vielleicht, so Kühnischs Idee, sind die Ameloblasten in verschiedenen Phasen unterschiedlich sensibel, „das kann sich wochenweise ändern“. Entscheidend wäre dann, wann der schädigende Faktor zum Tragen kommt. Heißt übersetzt: Vielleicht gibt es ein Zeitfenster, in dem die Gabe von Antibiotika die Schmelzentwicklung überhaupt nicht beeinträchtigt, und eines, in dem sie gravierende Störungen auslöst. Man weiß, dass die am häufigsten betroffenen Sechs-Jahres-Molaren zwischen dem 8. Schwangerschaftsmonat und dem 4. Lebensjahr mineralisiert werden. Der Schwerpunkt der Zahnentwicklung liegt dabei im ersten Lebensjahr. „Wenn wir also davon ausgehen, dass wir nach etwas suchen, dem die Kinder nach der Geburt ausgesetzt sind, würde ich vor allem in diesem Zeitraum schauen“, sagt Kühnisch.

Der Hauptverdächtige ist Bisphenol A

Zahnärzte, die vor fünf Jahren ihren Abschluss gemacht haben, haben noch nie von der MIH gehört.
Zahnärzte, die vor fünf Jahren ihren Abschluss gemacht haben, haben noch nie von der MIH gehört.
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Der zweite Hauptverdächtige im MIH-Krimi ist Bisphenol A, kurz BPA. Auf die Liste der möglichen Verursacher hat es diese hormonell wirksame Substanz aufgrund einer Studie geschafft, die französische Forscher an Ratten durchgeführt haben. Sie gaben trächtigen Ratten beziehungsweise dann den neugeborenen Tieren für 30 und für 100 Tage täglich 5 Mikrogramm BPA pro Kilogramm Körpergewicht. Dann untersuchten sie deren Zähne und fanden neben massiven Störungen in der Schmelzentwicklung Strukturen, die denen an menschlichen MIH-Zähnen sehr ähnlich sind. Die Demineralisation auf diese eine Studie zurückzuführen, findet Jürgen Thier-Kundke vom Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) nicht in Ordnung, „zumal man weiß, dass Ratten auf Bisphenol A grundsätzlich empfindlicher reagieren als Menschen“. BPA dient als Ausgangsstoff für Kunststoffe, unter anderem Polycarbonate. Interessant: In den 60er und 70er Jahren wurden Polycarbonate in Deutschland populär, aus ihnen wurden unter anderem Babyfläschchen hergestellt. Seit zwei Jahren sind BPA-haltige Polycarbonate in der EU verboten. „Allerdings haben wir das damals überprüft und festgestellt, dass kaum etwas davon in die Milch im Fläschchen übergeht“, gibt Thier-Kundke zu bedenken. Auch dass über das Stillen Bisphenol A in den kindlichen Körper gelangt, könne man weitgehend ausschließen, dem BfR-Experten zufolge konnte keine Untersuchung BPA in der Muttermilch nachweisen.

Oder liegt es am Vitamin-D-Mangel?

Jan Kühnisch hat in München derweil noch einen weiteren potenziellen Schmelzstörer auf der Liste: Vitamin-D-Mangel. In ihrer Kohorte haben die Forscher den Vitamin-D-Spiegel im Serum gemessen und festgestellt, dass ein hoher Wert mit weniger MIH einhergeht. „Auch hier sind wir noch vorsichtig mit irgendwelchen Rückschlüssen, aber es scheint da vielleicht einen Zusammenhang zu geben“, sagt Kühnisch. Er verweist darauf, dass Vitamin D bereits in den 1930er Jahren untersucht worden ist – damals hat man ihm einen positiven Einfluss auf die Zahnentwicklung attestiert. Das scheint nicht überraschend, denn Vitamin D ist ein zentrales Element im Kalzium- und Phosphatstoffwechsel. Allerdings wurde der Vitamin-D-Spiegel bei Kindern gemessen, die bereits MIH hatten, nicht in der Zeit, als sich die Störung im Kiefer entwickelte.

Antibiotika? Bisphenol A? Vitamin D? Die Gene? Weichmacher? Andere Umweltgifte? Dass die Ursachen für die MIH schnell gefunden werden, ist unwahrscheinlich. Dafür bräuchte es eine große multizentrische Studie, die über viele Jahre geht. Die Wissenschaft konzentriert sich daher gerade vor allem auf die mögliche Behandlung. An der Berliner Charité beginnt demnächst eine Studie, in der Verfahren zur Versorgung von MIH-Zähnen getestet werden. Die Wissenschaftler wollen herausfinden, ob die Überlebensraten eines bröseligen Zahnes mit einer Füllung aus dem Verbundwerkstoff Komposit oder mit einer Stahlkrone höher liegen. An der medizinischen Universität Wien entwickelt Katrin Bekes gemeinsam mit Kollegen einen Behandlungsindex. Darin werden die Leitsymptome Einbruch – also Bröseligkeit – und Hypersensitivität des Zahns klassifiziert und eine entsprechende Therapie empfohlen. „Die Hypersensibilität ist ein großes Problem, auch bei Zähnen, die noch relativ hart und nur fleckig sind“, sagt die Leiterin des Fachbereichs Kinderzahnheilkunde. Ein Anliegen der Wissenschaftler ist es deshalb auch, die Zähne wenigstens etwas mehr zu mineralisieren. Erste Ansätze mit einer speziellen Paste, die Kalziumphosphat enthält, scheinen recht vielversprechend. Heilen lässt sich der kaputte Zahn aber auch damit nicht.

Weitere interessante Artikel rund um das Thema Zahngesundheit finden Sie im aktuellen Ratgeber „Tagesspiegel Gesunde Zähne“. Aus dem Inhalt: Wie sehen unsere Zähne von innen aus? Welche Bürste, warum Paste, wieso Seide? Was tun gegen schlechten Atem? Was ist Karies und wie bekämpft man sie? Was lässt sich gegen Fehlstellungen des Kiefergelenks tun? Warum müssen Patienten viele Leistungen privat bezahlen? Zahnbehandlungen im Ausland – geht es auch billiger? Das Magazin kostet 12,80 Euro und ist erhältlich im Tagesspiegel-Shop, www.tagesspiegel.de/Shop, Tel. 29021-520, sowie im Zeitschriftenhandel.

Claudia Füßler

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