Gesundheit: Eine bessere Versorgung bejahrter Patienten muss nicht teurer sein - Debatte in Berlin

Hinter dem Rednerpult im großen Saal 3 des Berliner ICC steht während des (heute zu Ende gehenden) "Hauptstadtkongresses Medizin und Gesellschaft" ein Blumenarrangement. Floristen-Kreativität lässt hoch über den Blüten ein großes, leeres Nest aus Zweigen schweben. Während der Redner über die Auswirkungen unseres Älterwerdens auf die Finanzkraft der deutschen Krankenversicherung sprach, flog ein imaginärer Pleitegeier über die Köpfe der Zuhörer hinweg und ließ sich zielsicher in dem vorbereiteten Nest nieder.

Das Thema der Podiumsdiskussion lautete eigentlich "Gesundheit in einer alternden Gesellschaft". Den Einleitungsvortrag hielt aber ein Gesundheitsökonom, Eckhard Knappe von der Universität Trier. Und was er an die Saalwand projizierte, wirkte wie das Menetekel beim Gastmahl des babylonischen Königs Belsazar: Deutschlands Einwohnerzahl wird sinken, das Durchschnittsalter der Bevölkerung bis zum Jahr 2040 auf 48 Jahre steigen (1995 waren es noch 40 Jahre) und die Zahl der Rentner sich verdoppeln, geht man vom heute faktischen Rentenalter von 60 Jahren aus. Dass bei uns immer weniger Kinder geboren werden, kann aus Sicht von Knappe auch die Zuwanderung nicht wett machen.

Rentner zahlen nur den halben Beitrag wie Berufstätige, verursachen aber 80 Prozent mehr Krankheitskosten. Die Pflegekosten betragen naturgemäß das Zehnfache der arbeitenden Bevölkerung. Knappe zieht daraus eine klare Konsequenz: Wenn die Gesundheitspolitik bleibt, wie sie ist, also bloß alle drei Jahre wieder die Kosten ein bisschen dämpft, dann müssen die Beitragssätze wegen der demographischen Entwicklung auf etwa 18 Prozent des Lohns erhöht werden. Stellt man auch noch den kostspieligen medizinischen Fortschritt in Rechnung, dann wären es sogar 22 Prozent.

Nach den Berechnungen des Trierer Gesundheitsökonomen steigen die Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung immer um ein Prozent mehr als die Einnahmen. Das ist jedoch ein Durchschnittswert, der sich bei einer Sortierung nach Altersstruktur relativiert. Bei den jungen Mitgliedern der Krankenversicherung steigen die Beiträge im Vergleich zum Einkommen fast gar nicht, bei den alten jedoch um vier Prozent.

Nach Knappes Überzeugung kann unsere gesetzliche Krankenversicherung weder durch eine stärkere Ausgaben-Dämpfung noch durch straffere staatliche Lenkung überleben. Er sieht ihre Zukunft nur durch ordnungspolitische Reformen gesichert und meint damit einen verminderten staatlichen Einfluss und einen stärkeren Wettbewerb. Sein wichtigster Vorschlag: Statt Beiträge, die auf den Lohn bezogen sind, sollten pauschalierte Individualbeiträge eingeführt werden - jedoch sollten sie nach sozialen Kriterien (Kinderreiche, Geringverdienende) abgestuft und aus Steuermitteln subventioniert werden.

Auf dem Podium und später auch im Plenum fand der Gesundheitsökonom vielstimmigen Widerspruch. Der Vorstandsvorsitzende der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (BfA), Herbert Rische, zweifelte die Berechnungen an. Auch ohne gesundheitspolitische Reformen komme er für die nächsten 30 Jahre nur auf einen Anstieg des Beitragssatzes in der Höhe von drei bis vier, nicht von zehn Punkten. Und ohne Abschläge werde man künftig nicht mit 60 Jahren in Rente gehen können. "Ist man denn alt mit sechzig?" fragte er. Hans-Jürgen Ahrens, Vorsitzender des Bundesverbandes der Allgemeinen Orts-Krankenkassen (AOK), wechselte gleich ganz die Perspektive. Er sprach nicht von der Alterslast, sondern der Alterslust.

Dass wir heute älter werden, sei ja - wie auch der medizinische Fortschritt - letztlich eine "Erfolgsstory". Man dürfe doch nicht "in paralytische Starre verfallen, nur weil das eingetreten ist, was man angestrebt hat", sagte Ahrens. Er erinnerte die Zuhörer daran, dass Alter nicht automatisch Krankheit bedeutet. Die meisten Krankheitskosten entstehen zwar in den letzten beiden Lebensjahren, aber unabhängig vom Alter.

Viele Ärzte und Schwestern im Plenum zeigten sich im Laufe der Diskussion enttäuscht, dass das angekündigte Thema im ICC nur unter finanziellen Aspekten behandelt wurde. Sie erzwangen eine Diskussion über Fragen der angemessenen Behandlung und die Pflege alter Patienten.

Eine notwendige Therapie, so hieß es aus dem Publikum, darf man auch im hohen Alter keinem Kranken verweigern. Aber fragen sollte man den Betroffenen schon, ob er "alles über sich ergehen lassen will, was wir ihm zumuten". Früher starben viel mehr Menschen im Kreis der Familie, die heute freilich oft fehlt. Trotzdem wollen fast alle - wie Befragungen immer wieder ergeben - ihre letzte Lebenszeit zu Hause verbringen. Doch die meisten sterben im Krankenhaus, in vielen Fällen sogar auf der Intensivstation. "Müssen wir einem über 80-Jährigen noch eine belastende Chemotherapie zumuten?" fragte ein Arzt. Vielleicht für ein paar Wochen Leben, das nur noch Qual bedeutet?

Sollte nicht die häusliche Pflege weit mehr ausgebaut werden, ebenso wie die palliative - leidenslindernde - Medizin und die Hospizpflege? Heute sind die Krankenhäuser für akute Fälle und selbst die Unfallkliniken mit alten und sehr alten Patienten bevölkert, die oft anderswo besser aufgehoben wären. Selbst unter Kostengesichtspunkten für viele ein falsches Signal. Und noch immer werden Pflegebedürftige nach Hause entlassen, ohne dass der Krankenhaus-Sozialdienst die weitere Versorgung in die Wege geleitet hätte. Auch über andere negative Erfahrungen berichteten die Teilnehmer.

Ein behandelnder Arzt verweigerte einem auf Dauer bettlägerigen Patienten eine Spezialmatratze zur Vorbeugung des Wundliegens mit dem Argument, der Kranke habe doch gar keinen Decubitus. Ein Fall von schlechter Zusammenarbeit mit den Fachkräften der häuslichen Krankenpflege und von fehlenden Anerkennung deren Fachkompetenz. Und überfüllte Arzneimittelschränke zeigen, dass verschiedene Ärzte den alten Patienten jede Menge Medikamente verordnen, ohne sich abzustimmen.

Alles Beispiele dafür, wie dringend notwendig für Kranke und Pflegebedürftige vor allem im Alter die gute Zusammenarbeit aller Beteiligten wäre. "Integrierte Versorgung" ist heute ein Schlagwort, unter dem viele sich nichts Konkretes vorstellen können. Hier zeigte sich, wie viel Leiden sie verhindern könnte. Und dass sie dabei auch ökonomisch sinnvoller wäre.