Gesundheit: Hirntraining: Kaum wirksame Medikamente gegen Alzheimer

"Wo habe ich bloß meine Schlüssel gelassen?" Oder: "Ich schaffe es einfach nicht, dieses verflixte Formular auszufüllen!" Solche Sätze häufen sich mit zunehmendem Alter. Früher sagte man dann selbstironisch: "Ich bin wohl schon ganz schön verkalkt!" Heute heißt es: "Alzheimer lässt grüßen!" Dass man mit den Jahren vergesslicher wird, ist normal. Dennoch: Die Lage ist ernst. Wir werden immer älter, also nimmt die Alters-Demenz erschreckend zu.

Von Demenz (lat. "ohne Geist") spricht man bei schweren Störungen des Gedächtnisses, des Denkvermögens, der Orientierung und der emotionalen Kontrolle. Die "Empfehlungen zur Therapie der Demenz", die nun als Leitlinie für Ärzte in aktualisierter Neuauflage von der "Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft" vorgelegt wurden, enthalten Schätzungen: 1997 lebten in Deutschland 1,1 bis 1,59 Millionen über 65-jährige Demenzkranke; 2030 werden es schon 1,89 bis 2,53 Millionen sein.

Als häufigste Ursache der Alters-Demenz gilt mit 60 Prozent die Alzheimer-Krankheit, eine Degeneration der Hirnrinde und der tiefer gelegenen grauen Substanz durch Eiweißablagerungen. Es folgt mit 15 bis 16 Prozent die (früher "Verkalkung" genannte) gefäßbedingte, vaskuläre Demenz. Beide lassen sich zu Lebzeiten allenfalls durch eingehende Untersuchungen unterscheiden. Heilung gibt es derzeit bei beiden Formen nicht.

Der Rest aber macht Hoffnung. Die Leitlinie nennt verschiedene körperliche Ursachen für Hirnleistungsdefizite im Alter: Störungen der Schilddrüsenfunktion, Herz-, Leber oder Nierenkrankheiten, chronische Infektionen, Alkohol- oder Arzneimittelvergiftungen, Mangel an verschiedenen Vitaminen oder auch Elektrolytstörungen durch Austrocknung. So mancher verwirrte Ältere wurde seine Demenz allein dadurch los, dass er keine Beruhigungsmittel mehr nahm oder endlich genügend trank, auch ohne den im Alter oft fehlenden Durst. Nach der Lektüre der Leitlinie könnte man zu dem Schluss kommen, dass die gezielte Behandlung der Ursachen nicht hirnbedingter Demenzsymptome mehr Patienten zugute käme als alle Versuche einer Therapie der vaskulären und der Alzheimer-Demenz.

Umstrittene Antidementiva

Da Heilung nicht möglich ist, kann es nur darum gehen, das Fortschreiten einer Demenz zu verlangsamen. Schon dies gilt als großer Erfolg. Als Mittel dazu nennt die Arzneimittelkommission an erster Stelle nicht Medikamente, sondern Hirntraining, Verhaltenstherapie und Beratung, auch über Hilfsmöglichkeiten. Denn durchweg enttäuscht haben bisher die sogenannten Antidementiva, Substanzen ganz verschiedener Art, die die Symptome der vaskulären und der Alzheimer-Demenz bessern sollen.

Wegen fehlender oder höchst unzureichender Belege für eine nennenswerte Wirksamkeit - und wegen der obendrein meist vorhandenen Nebenwirkungen - kann die Expertenkommission fast keine der bisher gebräuchlichen Substanzen empfehlen: nicht Piracetam und nicht Dihydroergotoxin, auch nicht Nimodipin, Memantin und Gingko-Präparate - drei Stoffe, die sie selbst noch in der jüngsten, letztes Jahr erschienenen Ausgabe ihres Handbuchs "Arzneiverordnungen" eher positiv bewertete.

Inzwischen stellt die Medizin höhere Ansprüche an den wissenschaftlichen Nachweis der Wirksamkeit und damit an die Qualität der entsprechenden Studien zur Prüfung von Medikamenten. Auch die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft fühlt sich bei der Formulierung ihrer Empfehlungen der so genannten "Evidence based Medicine" - der auf wissenschaftliche Nachweise gestützten Medizin - verpflichtet. Daher kann sie nur eine einzige Substanzgruppe empfehlen und auch die nur zur Besserung der Symptome einer Alzheimer-Demenz: die Acetylcholinesterasehemmer. Sie sollen die bei Alzheimer-Kranken verringerte Konzentration des Neurotransmitters Acetylcholin in der Hirnrinde erhöhen.

Ausgemusterte Substanzen

Aber die Wirksamkeit dieser Substanzen ist äußerst gering - gerade eben nachweisbar: Unter Donepezil (Aricept) verbesserten sich die kognitiven Leistungen der Patienten nach 24 Wochen um 4,1 Prozent, der Gesamtzustand um 6,3 Prozent! Rivastigmin (Exelon) zeigte ähnliche Ergebnisse, aber gehäufte Nebenwirkungen: Übelkeit bei 35 Prozent der Patienten gegenüber 17 Prozent unter Donepezil. Einen dritten Vertreter dieser Gruppe, Tacrin (Cognex), musterte die Kommission gleich aus, weil er die Leber schädigt.

Dass sie trotz der gegen Null tendierenden Wirksamkeit überhaupt ein Mittel empfiehlt, entschuldigt sie mit der Schwere der Krankheit. Wie beim Krebs sei es "ärztliches Gebot, mögliche kleine Verbesserungen und Erleichterungen anzustreben, zumal von vornherein nicht absehbar ist, ob und in welchem Maße ein Patient auf ein Antidementivum anspricht".

Studien zum Vergleich der Wirksamkeit verschiedener Demenzmittel gibt es nicht. Offensichtlich sind die Hersteller daran nicht interessiert. Dennoch werden die Cholinesterasehemmer als "Medikamente der ersten Wahl für die Alzheimer-Demenz" bezeichnet - weil für andere Medikamente noch weniger spricht. Das erinnert an den Einäugigen, der unter Blinden König ist.

Andere Publikationen urteilen strenger. Der Heidelberger Pharmakologe Ulrich Schwabe schreibt zum Beispiel im "Arzneiverordnungs-Report 2000": "Eine breite Anwendung werden sich diese neuen Substanzen nur erschließen können, wenn Studienergebnisse mit praktisch bedeutsamen und nicht nur berechneten Daten über eine Progressionsverzögerung oder über eine Senkung des Pflegeaufwandes zur Verfügung stehen."

Die neuesten Ansätze zur Demenzbehandlung erwähnt die Arzneimitelkommission zwar, sie kann aber weder Östrogene noch Lecithin, Entzündungshemmer, Selegilin oder Tocopherol empfehlen. Denn entweder gibt es noch gar keine Wirksamkeitsstudien, oder - im Falle Tocopherol - die Signifikanz der Ergebnisse wurde "erst nach einer statistischen Korrektur erreicht". Anders gesagt: Das Ergebnis wurde frisiert - kein ganz seltenes Verfahren.