Gesundheit: Übeltäter im Darm

Immer wieder entzündet sich die Darmwand. Tiefe Geschwüre entstehen, die erst langsam und unter Bildung von Narben wieder heilen. Die Rede ist von der Crohn-Krankheit, auch „Enteritis regionalis“ genannt – eines der ungelösten Rätsel der Inneren Medizin.

Die Erkrankung ist relativ häufig (in Europa rund sechs neue Fälle pro 100000 Einwohner pro Jahr), verläuft chronisch und bedeutet für die Betroffenen unendliches Leid. Über Jahre hinweg kommt es zu einer röhrenartigen Verengung des Dünndarms und der Ausbildung von Fisteln, krankhaften Verbindungskanälen zwischen einzelnen Darmabschnitten und anderen Bauchorganen. Im ungünstigsten Fall bekommt der Patient Stück für Stück seines Dünndarms durch den Chirurgen entfernt. Die Crohn’sche Erkrankung gilt bislang als Autoimmunerkrankung und wird mit dem Immunhemmer Cortison behandelt. Der zu Grunde liegende Mechanismus der Immunstörung ist allerdings unbekannt. Woher kommt die Krankheit?

Interessanterweise gibt es bei Tieren eine sehr ähnliche Störung: die John’sche Erkrankung, auch Paratuberkulose genannt. Diese Darmkrankheit findet sich bei Rindern, Schafen, Ziegen, Kaninchen und sogar Affen. Allerdings wissen die Tierärzte – im Gegensatz zu ihren humanmedizinischen Kollegen – sehr genau über die Ursache der Paratuberkulose Bescheid und haben seit einiger Zeit ein Bakterium mit dem langen Namen „Mycobacterium avium subspezies paratuberculosis“, kurz „MAP“, als Übeltäter dingfest gemacht.

Infizierte Milch

MAP, ein entfernter Verwandter des Tuberkulose-Erregers, hat alle Voraussetzungen für eine außergewöhnliche mikrobiologische Vita. Infizierte Tiere beherbergen den Erreger in diversen inneren Organen und scheiden beim Vorliegen der John’schen Erkrankung bis zu einer Billion infektiöse Partikel pro Milliliter Kot aus. Die Erreger verteilen sich in der Umwelt und gelangen ins Grundwasser. Ein großes Problem, da die Keime selbst Trockenzeiten von neun Monaten überstehen und auch durch die übliche Chlorierung von Trinkwasser nicht abgetötet werden. Hinzu kommt: Infizierte Kühe, Schafe und Ziegen scheiden MAP in der Milch aus. Während andere Mykobakterien, etwa die der Rindertuberkulose, durch die Pasteurisierung der Milch abgetötet werden, gilt dies für MAP nicht.

Die Omnipräsenz von MAP steht im krassen Gegensatz zu den Schwierigkeiten, den Erreger im Verdachtsfall auch nachweisen zu können. Die Anzüchtung im Reagenzglas ist ausgesprochen schwierig, selbst der molekularbiologische Nachweis von Erreger-Erbgut gelingt in dem einen und schlägt in dem anderen Labor fehl.

Und doch gibt es Hinweise für eine Beziehung zwischen MAP und der Crohn’schen Erkrankung. Zumindest in einigen Fällen gelang es, die Erreger aus dem Dünndarm erkrankter Patienten zu isolieren und anzuzüchten. Wurden diese Bakterien an gesunde Ziegen verfüttert, so bekamen die Tiere die John’sche Erkrankung.

Da Mykobakterien wie MAP gegen die üblichen Antibiotika resistent sind, haben alle bislang bei Crohn-Patienten mit solchen Medikamenten durchgeführte Therapiestudien keinen Erfolg gezeigt (was die Skeptiker der infektiösen Theorie als Argument gegen eine bakterielle Ursache der Dünndarmerkrankung gewertet haben).

Kürzlich wurden allerdings vier klinische Studien beendet, in denen man „Makrolide“ eingesetzt hatte, eine Klasse von Antibiotika, die auch auf Mykobakterien wirken. Zwar heilte nur bei etwa einem Drittel der Patienten die Erkrankung völlig aus, aber bei 72 bis 91 Prozent gingen die Krankheitszeichen deutlich zurück und es konnte auf die Einnahme von Cortison verzichtet werden. Eingedenk der Tatsache, dass andere Mykobakterienerkrankungen wie beispielsweise die Lepra über ein Jahr mit einem „Cocktail“ von drei speziellen Medikamenten behandelt werden, um alle Erreger zu beseitigen, in den bisherigen Studien an Crohn-Patienten die Makrolide aber nur für wenige Monate eingesetzt wurden, sind die Therapieerfolge bemerkenswert.

Mittlerweile hat sich auch die EU mit dem Thema befasst. In einem Bericht kommen die Experten zu dem Schluss, dass MAP als Ursache der Crohn-Krankheit denkbar ist und dringender Forschungsbedarf besteht. Und das britische Gesundheitsministerium hat kürzlich entschieden, zum Schutz der Bevölkerung MAP vollständig aus der Nahrungskette zu entfernen.

Fehler im Immunsystem

Die bislang als Gegenargumente aufgeführten Beobachtungen, die Crohn’sche Erkrankung sei ja kein einheitliches Krankheitsbild und müsse deshalb auch unterschiedliche Ursachen haben, ist für den Fall einer Mykobakterieninfektion wenig überzeugend. Gibt es doch ein Paradebeispiel, dass seit biblischen Zeiten bekannt ist und just das Gegenteil aufzeigt: die Lepra. Obwohl es sich hier um einen mikrobiologisch eindeutig charakterisierten Erreger, das Mycobacterium leprae, handelt, umfasst das Krankheitsbild ein breites Spektrum, von der so genannten bösartigen lepromatösen bis hin zur leicht behandelbaren tuberkuloiden Lepra.

Ähnlich könnten auch die unterschiedlichen Ausprägungen der Crohn’schen Erkrankung Varianten derselben Ursache sein: Da ist einmal die perforierende Krankheitsform, bei der es zu immer neuen Fisteln, Abszessen und schließlich einer lebensbedrohlichen Darmperforation kommt. Den anderen Pol des Spektrums stellt eine Verlaufsform dar, bei der sich der Dünndarm zwar röhrenartig verengt, gravierende Komplikationen aber ausbleiben.

Bei der Lepra erklärt man sich das Krankheitsspektrum durch unterschiedliche angeborene „Fehler“ im Immunsystem, die – bei der lepromatiösen Form – eine Beseitigung der Erreger unmöglich macht. Bei der Crohn’schen Erkrankung ist ein ähnlicher Mechanismus denkbar. Möglich ist aber auch dass es unterschiedliche MAP-Varianten gibt, die sich in ihrer krankmachenden Eigenschaft voneinander unterscheiden und so unterschiedliche Krankheitsverläufe verursachen. Neue genetische Analysen sprechen dafür, dass die Bezeichnung MAP in Wirklichkeit ein Konglomerat von Erregern umfasst. Vielleicht heißt es in Zukunft Mycobacterium avium subspezies pseudotubercolosis Typ A, B oder C, wenn ein Patient an dieser oder jener Form der Crohn-Krankheit leidet.

Hermann Feldmeier