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Ein Flur im Krankenhaus Charité in Berlin.

© DPA

Es ist ein falscher Ansatz, kranke oder behinderte Menschen als Träger von Defiziten zu sehen. Über die Herausforderungen des Gesundheitswesens – und damit der ganzen Gesellschaft. Ein Essay.

Ein Essay von Andreas Lübbe

Rudolf Virchow sagte einmal: „Medizin ist eine soziale Wissenschaft, und Politik ist nichts anderes als Medizin im Großen.“ Und tatsächlich: Ein Blick in die Heilkunde und ihre Leitideen bestätigt, dass die Medizin schon immer Teil der menschlichen Kulturgeschichte war. Die Höhen und Tiefen, die Krisen und vor allem die ungelösten Probleme der menschlichen Kultur finden sich in der Medizin. In Zeiten molekularbiologischer Testverfahren scheint dieser Aspekt aus dem Blickfeld zu geraten.

Immer häufiger erscheint der Mensch allein als Träger seiner pathologischen Zellen, die man durch mikroskopische Manipulationen ins rechte Lot bringen will, koste es, was es wolle – und sei der Träger, wer er will. Vor diesem Hintergrund mag der Ausspruch von Hippokrates „Es ist wichtiger zu wissen, welche Person eine Krankheit hat, als zu wissen, welche Krankheit eine Person hat“ noch heller scheinen, weil er den Menschen in den Fokus stellt.

Der Träger von Krankheiten, der Mensch, soll für jede medizinische Maßnahme seine Einwilligung erteilen. Das kann er nur, wenn er entsprechend aufgeklärt ist, also sich ein Urteil bilden und die Folgen abschätzen kann. Genau das ist aber in der heutigen Zeit schwieriger denn je. Menschen neigen dazu, Positionen zu vertreten und Haltungen einzunehmen, die sie in ihrer vorgefassten Meinung bestärken. Bin ich eher ein waghalsiger und risikofreudiger Mensch, lasse ich mich leichter auf Behandlungen und Untersuchungen ein, bei denen Risiken bestehen.

Bin ich zurückhaltend, schüchtern und lasse Dinge eher auf mich zukommen, sieht das anders aus. Elternhaus, Kindergarten und Schule, kulturelles Umfeld, religiöse Bindung sowie der ganz persönliche Schatz an Lebenserfahrung spielen zusammen. Außerdem hängt die Entscheidung für die eine oder andere oder keine Therapie davon ab, welche Informationen jemand erhält.

Der Politikaktivist Eli Pariser hat 2011 den Begriff der „Filterbubble“ für sich selbst bestätigende, relativ geschlossene Systeme geprägt. Das passte zum Zeitgeist in den Vereinigten Staaten, und das verfing später auch in Deutschland. Diese „Blase“ lässt sich aus dem politisch-gesellschaftlichen Themenspektrum auch auf die Medizin übertragen. Man informiert sich nur noch über die Nachrichtenkanäle, die einem liegen und die mit der eigenen Grundeinstellung harmonieren. Algorithmen aus dem Internet unterstützen die einseitige Informationsvermittlung. Die Konsequenz: Man fühlt sich im eigenen Weltbild bestätigt – und im Ablehnen von anderen.

Fronten verhärten, auch zwischen Anhängern verschiedener Therapiestile

In der Folge verhärten Fronten nicht nur zwischen Rechts und Links, konservativ und progressiv, sondern beispielsweise auch zwischen Anhängern wissenschaftlich fundierter Medizin und Verfechtern alternativer Methoden. Darüber hinaus gibt es landestypische Befindlichkeiten, die Engländer von Italienern und Norweger von Deutschen unterscheiden: Die Deutschen fühlen sich schneller und heftiger als andere bedroht durch Kernkraft, Feinstaub von Dieselfahrzeugen und Pestizide, aber auch durch Gentechnik. Bezogen auf die Medizin heißt das: Für viele Deutsche lauert hinter jeder Bagatelle eine bedrohliche Krankheit. Die Folge: Man verschafft sich Sicherheit durch im internationalen Vergleich ganz besonders viele medizinische Untersuchungen. Oder: Man meidet Schutzimpfungen, auch wenn das Risiko von Impfschäden extrem gering ist. Oder: Arzneimittel landen nach dem Lesen des Beipackzettels in der Mülltonne. Zugleich sind die Deutschen erstaunlich unempfindlich gegenüber tatsächlichen Bedrohungen. Hitzewellen etwa oder den Feinstaub, der durch Massentierhaltung entsteht, oder die Trinkwasserbelastung durch Überdüngung oder das schleichende Insektensterben. Bezogen auf die Medizin wäre das etwa das Abtun von Masern als harmloser Kinderkrankheit oder dem ignorierten Risiko der Einnahme vieler Arzneimittel gleichzeitig, während Antibiotika bei Virusinfektionen fälschlicherweise häufig eingenommen werden.

Polarisierungen dieser Art führen nicht nur zu individuellen Verhärtungen und Abkapselungen sondern auch zu gesellschaftlichen. Was zur nächsten Frage führt: Wie sollen, wie können Integration und Inklusion funktionieren, wenn die Gesellschaft zersplittert, und die Gesprächsbereitschaft zwischen den Splittergruppen erodiert?

Inklusion heißt: Der Einzelne ist, wie er ist, das System ändert sich

Zur Begriffsklärung: Die Integration geht davon aus, dass eine Gesellschaft aus einer relativ homogenen Mehrheitsgruppe und einer oder mehreren kleineren Außengruppen bestehen, die in das bestehende System aufgenommen werden müssen. Das Konzept nimmt also bewusst Unterschiede wahr und verlangt vom Einzelnen, dass er sich an das Mehrheitssystem anpasst, um ein vollwertiges Mitglied der Gesellschaft zu sein. Die Inklusion stellt eine Abkehr von dieser Zweigruppentheorie dar.

Sie betrachtet alle Menschen als gleichberechtigte Individuen, die unabhängig von persönlichen Merkmalen oder Voraussetzungen Teil des Ganzen sind. Sie ordnet unterschiedliche individuelle Eigenschaften und Voraussetzungen nicht auf einer Werteskala, sondern betrachtet die Vielfalt und Heterogenität der Gesellschaft als grundlegend und selbstverständlich. Hier muss sich der Einzelne dem System nicht anpassen, sondern die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen müssen so flexibel gestaltet sein, dass sie jedem Menschen die Teilhabe ermöglichen.

Teilzuhaben bedeutet nutzen zu können, was das Leben bietet. Die meisten verbinden mit diesem Begriff Kinder und Jugendliche. Das ist falsch. Inklusion bedeutet im Grundsatz unbeschränkten Zugang für Menschen aller Altersklassen mit Beeinträchtigungen. Es besteht Konsens darüber, dass man Inklusion nicht ohne Schaffung geeigneter Rahmenbedingungen in kurzer Zeit umsetzen kann. Trotzdem hat man – vor allem im Bereich Kita und Schule – genau das versucht. Das Ergebnis: Ideologische Verhärtungen haben die Polarisierung in der Gesellschaft in „normal“ und „nicht normal“ eher verstärkt.

In Paragraph 10 im Ersten Buch des Sozialgesetzbuchs heißt es „Wer körperlich, geistig oder seelisch behindert ist oder wem eine solche Behinderung droht, hat unabhängig von der Ursache der Behinderung ein Recht auf Hilfe, die notwendig ist, um die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu bessern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern und ihm seinen Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz in der Gesellschaft, insbesondere im Arbeitsleben, zu sichern.“

(Wir) Ärzte glauben viel zu oft an den Menschen als manipulierbare Maschine

Ein Flur im Krankenhaus Charité in Berlin.
Ein Flur im Krankenhaus Charité in Berlin.

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Die Inklusion ist demnach die Kernaufgabe moderner Politik. Sie betrifft Millionen Menschen. Ihr sollten entsprechend viele finanzielle und personelle Ressourcen zukommen. Wie oder auf welche Weise schafft man nun die dafür nötigen finanziellen Spielräume und Strukturen?

Bereits 2010 hat der US-Medizinethiker Howard Brody darauf hingewiesen, dass wahrscheinlich auf ein Drittel der gesamten Medizin in den USA verzichtet werden könnte (400 Milliarden Euro), ohne dass ein einziger Patient schlechter behandelt wird. Auf Deutschland übertragen wären das gut 100 Milliarden Euro. Es gibt auch hierzulande Untersuchungen, die zeigen, dass gerade am Lebensende zu viele Untersuchungen und Behandlungen durchgeführt werden, von denen die Patienten nicht profitieren.

Dieses an falscher Stelle ausgegebene Geld fehlt für die Lösung der wirklichen Probleme in dieser Gesellschaft. Da ist etwa der Pflegenotstand. Dem könnte man durch eine Aufwertung des Berufs, die Einführung einer Bundespflegekammer, bessere Bezahlung und höhere Stellenschlüssel etwas entgegensetzen. Das kostet Geld, und dieses Geld ist vorhanden, wenn man dafür auf Untersuchungen und Behandlungen verzichtet, von denen Patienten keinen Nutzen haben. Es bedarf jedoch ebenfalls einer neuen Kultur des Helfens.

Unter dem Eindruck atemberaubender Erfolge in der Manipulation der Grundlagen des Lebens wandelte sich das Menschenbild, das (wir) Ärzte haben, zu dem Modell einer zwar komplizierten, im Prinzip aber unbegrenzt manipulierbaren Maschine. Die Abkehr vom obersten Postulat der Daseinsfürsorge als Prinzip einer vernünftigen Krankenhauspolitik hin zu einer Ökonomisierung von Arbeitsbedingungen und rein wirtschaftlicher Denkweise hat deutlich zugenommen. Vor diesem Hintergrund und den Erfolgen in der Medizin hat die sich selbst verändert.

Diagnose, Prognose und Therapie hängen auch von der Person des Kranken ab

Heutzutage werden Tumore bis in die letzten Einzelheiten analysiert und passgenau Medikamente verordnet. Das Risiko ist dann, dass alles ausgeblendet wird, was über die biologische Verfassung des Menschen hinausgeht. Für Diagnose, Prognose und Therapie bestimmend ist aber immer auch die Person des Kranken. Das bedeutet, ihr Verhalten und Befinden, ihre Vorstellungen und Präferenzen der Lebenswelt, ihre Ernährung, Arbeit und Freizeit, ihre Beziehungen zu anderen. Auch zu Ärzten und Therapeuten im Kontext unterschiedlicher Gesundheitssysteme sowie politischer und finanzieller Bedingungen.

So sage ich, ärztliche Entscheidungen sind nur dann ethisch unproblematisch, sofern funktionstüchtiges und zufriedenes Leben wiederhergestellt werden kann. Leistet die Medizin das? Befördert sie den Gedanken der Inklusion? Fragt sie: Wie ermöglichen wir die Inklusion von Kindern und Jugendlichen mit Behinderungen oder alter Menschen mit Einschränkungen? Oder: Wie gehen wir in Zukunft mit den vielen alten und behinderten Menschen unter Wahrung ihrer Würde um?

In Deutschland gelten fast 17 Millionen Menschen als behindert oder als von einer Behinderung bedroht, mehr als sieben Millionen sind schwerbehindert, die meisten von ihnen über 65 Jahre alt. Sie dürfen nicht aus der Mitte der Gesellschaft verdrängt werden, werden es aber immer mehr. Denn die Realität für Menschen mit Einschränkungen, beispielsweise im öffentlichen Nahverkehr, sieht wenig hoffnungsvoll aus. Mühselig ist dann der Weg zum Arzt. Den Gang zum Friseur überlegt man sich dreimal. In den ICEs der neuesten Generation und in den modernen Reisebussen sind Rollstuhlfahrer nicht existent.

Die Medizin war einseitig auf Wissenschaflich-Technisches ausgerichtet

Im Gegensatz zu den USA müssen private Investoren für öffentliche Bereiche noch immer keine barrierefreien oder -armen Räume schaffen. Vandalismus gegenüber Rolltreppen und Fahrstühlen wird hierzulande kaum ausreichend gesellschaftlich geächtet. Das Klima in unserem Land ist, im Vergleich zu anderen Ländern, wirklich nicht behindertenfreundlich. Potenziale werden somit nicht gehoben und Menschen mit Behinderungen ausgegrenzt. Die Begriffe Behinderung, Inklusion und Rehabilitation provozieren und polarisieren.

Und was sich dahinter verbirgt, ist zumeist nicht geläufig. Es sind Themen, die nicht ziehen oder nur durch schillernde Einzelfälle die Sensationsgier befriedigen. Dass es sich um flächendeckende Aufgaben handelt, deren unzureichende Erfüllung einen fragwürdigen Blick auf unsere Gesellschaft wirft, ist noch nicht überall durchgedrungen.

Die Einseitigkeit der Medizin in den vergangenen Jahrzehnten mit ihrem Fokus auf die naturwissenschaftlich-technischen Entwicklungen hat fraglos zu unvergleichlichen Erfolgen geführt. Aber wo blieben die psychoanalytischen und verhaltensbiologischen Konzepte? Was nützt es, wenn wir Ärzte einem Patienten leitliniengerecht zehn verschiedene Medikamente verordnen, der sie aber nicht einnimmt? Es ist eine Errungenschaft, Herzschmerzen zu lindern, indem man verstopfte Blutgefäße erweitert.

Wenn der Mensch danach aber weiter raucht? Es stellt sich also die Frage, was wir Ärzte für ein Menschenbild haben – und wo das Selbstverständnis der Medizin bleibt. Man entfernt einem beschwerdefreien alten Mann wegen erhöhter PSA-Werte die Prostata, aber man hinterlässt ihn mit Rollator, Inkontinenz und Schmerzen. Das beeinträchtigt seine Teilhabe erheblich. Was hat die Medizin diesem Mann gebracht?

Man sollte sich also doch noch einmal auf die Suche nach einem integrierenden Konzept begeben, durch das ärztliches Handeln eine bessere Umsetzung erfährt als gegenwärtig. Auf diesem Weg werden uns Erkenntnis und wissenschaftstheoretische Grundlagen begegnen. Ihnen muss sich die moderne Medizin stellen.

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