Gesundheitspolitik: Die Reform der Reform der Reform

Ein Jahr hat Philipp Rösler gebraucht, und zwischendurch schien es, als käme der Gesundheitsminister mit seiner Reform nie zu Potte. In dieser Woche jedoch gehen gleich zwei Gesetze in die Schlussrunde – rechtzeitig, um zum Jahresbeginn in Kraft zu treten. Am Donnerstag verabschiedet der Bundestag das Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz, am Freitag folgt das GKV-Finanzierungsgesetz.

Worum geht es beim Arzneigesetz?

Grob gesagt ist es der Versuch, den beständigen Kostenanstieg für Medikamente zu bremsen. Als FDP-Politiker hatte Rösler damit ein Problem, musste er den Pharmafirmen doch ins freie Wirtschaften hineinfunken. Heraus kam ein verschärfter Zwangsrabatt, den Pharmahersteller Krankenkassen gewähren müssen, sowie das Ende der freien Preisgestaltung für neue Arzneimittel. Damit sei er, sagt der Minister, an die Grenze dessen gegangen, was er mit seinem „liberalen Gewissen“ vereinbaren könne. Zielmarke ist eine Ersparnis von zwei Milliarden Euro im Jahr – bei Ausgaben von derzeit mehr als 32 Milliarden Euro. Der Zwangsrabatt für die Pharmafirmen wird von sechs auf 16 Prozent erhöht, gilt bis Ende 2013 und soll pro Jahr 1,2 Milliarden Euro bringen. Profitieren sollen auch Privatversicherer. Sie müssen sich aber verpflichten, die Ersparnis ihren Versicherten über günstigere Prämien zukommen zu lassen. 400 Millionen fließen zudem über Abschläge bei Apothekern und Großhandel. Langfristig freilich soll das Sparen über reellere Preisgestaltung erfolgen. Das Kriterium sollen nicht mehr Entwicklungsaufwand oder Profitwunsch, sondern das Kosten-Nutzen-Verhältnis sein. Entsprechende Dossiers haben die Firmen bereits zur Markteinführung vorzulegen. Darauf basierend gibt die Selbstverwaltung von Ärzten und Kassen dann ihre Bewertung ab. Bei erwiesenem Zusatznutzen handelt der Hersteller mit den Kassen innerhalb eines Jahres einen Preis aus. Kommt keine Einigung zustande, entscheidet eine Schiedsstelle. Bei fehlendem Zusatznutzen wird ein Erstattungsbetrag festgesetzt, der den Preis bereits vorhandener Mittel nicht übersteigt.

Was bringt das GKV-Finanzierungsgesetz?

Es besteht gewissermaßen aus zwei Teilen. Der erste bedeutet Kostendämpfung und Beitragserhöhung, der zweite ist eine Weichenstellung in Richtung Kopfpauschale. Gesetzlich Versicherte und ihre Arbeitgeber zahlen künftig wieder 15,5 statt 14,9 Prozent – wie vor der Finanzkrise. Praxismediziner, Kliniken und Zahnärzte haben 3,5 Milliarden Euro zu erbringen. Ein Teil der Ersparnis könnte dadurch konterkariert werden, dass künftig mehr gut verdienende Kassenmitglieder zu den Privaten wechseln – weil sie darauf nicht mehr wie bisher drei Jahre, sondern nur ein Jahr warten müssen. Die eigentliche Reform jedoch ist der Einstieg in ein neues Finanzierungssystem. Die Arbeitgeber müssen letztmalig eine Erhöhung stemmen, danach wird ihr Beitrag bei 7,3 Prozent eingefroren. Die Versicherten müssen dann alle Kostensteigerungen allein bewältigen – über nach oben offene Zusatzbeiträge. Erst wenn diese im Schnitt zwei Prozent des Bruttoeinkommens übersteigen, erhalten sie einen Sozialausgleich aus Steuern. Dies erfolgt dann über Arbeitgeber und Rentenversicherer, Miet- oder Kapitaleinnahmen bleiben unberücksichtigt.

Inwieweit entsprechen die Gesetze den ursprünglichen Plänen?

Für Rösler ist die Sache mit den Zusatzbeiträgen Sieg und Niederlage zugleich. Einerseits wollte er einen viel weiter gehenden Umstieg auf eine einkommensunabhängige Prämie, andererseits hat er mit seiner „kleinen Kopfpauschale“ nun auch die renitente CSU ins Boot geholt. Unübersehbar aber ist das Zurückrudern bei den Leistungserbringern. Ärzte, Zahnärzte und Kliniken bekommen zur Entschädigung für die Sparzumutungen mehr als eine halbe Milliarde Euro obendrauf. Und auch die Pharmaindustrie hat Wesentliches herausgeschlagen. So werden die Kriterien der Nutzenbewertung neuer Arzneimittel nicht von einem unabhängigen Gremium, sondern von der Regierung festgelegt. Zudem müssen künftig nicht die Hersteller Nutzen und Qualität ihrer Arznei nachweisen, sondern der Gemeinsame Bundesausschuss von Kassen und Ärzten deren Unzweckmäßigkeit. Und Rösler gewährt der Branche nun sogar das Privileg, sich direkt an Behandlungsprogrammen der Kassen beteiligen zu dürfen. Die Industrie erhält also Einfluss auf die Therapie mit ihren eigenen Produkten. Die SPD sieht darin eine Einladung zur Einflussnahme.

Warum wird immer wieder reformiert?

Rösler hat bereits darüber gewitzelt, dass im Gesundheitswesen eine „Jahrhundertreform“ der anderen folge. Tatsächlich ist ein Ende nicht abzusehen. Einerseits benötigt der medizinische Fortschritt ständig neue Nachjustierung bei Kostenübernahme und -erstattung. Andererseits müssen Medizin und Kassen den demografischen Wandel verkraften. Zudem neigt die Branche zur Selbstbedienung. Die Politik muss beständig gegensteuern, um das System bezahlbar zu halten. In Fahrt kam das Reformkarussell 1977 mit einem „Kostendämpfungsgesetz“, das den Versicherten erstmals Zuzahlungen von einer Mark pro Medikament bescherte. Seit 1989 („Gesundheitsreformgesetz“) zahlen die Kassen für Arzneien nur noch Höchstbeträge und Bagatellmedikamente gar nicht mehr. 1993 versuchte Horst Seehofer (CSU) erstmals, die steigenden Kosten mit Budgets in den Griff zu bekommen, und ermöglichte den Versicherten die freie Kassenwahl („Gesundheitsstrukturgesetz“). 1997 verlangte er mehr Selbstbeteiligung sowie ein Krankenhaus-Notopfer („GKV-Neuordnungsgesetze“). 1999 behalf sich Rot-Grün erneut mit Budgets und senkte die Zuzahlungen („Solidaritätsstärkungsgesetz“). Unter Ulla Schmidt (SPD) wurde 2002 („Beitragssatzsicherungsgesetz“) das Sterbegeld gestrichen und 2004 („Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung“) die Praxisgebühr eingeführt. Mit dem „GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz“ 2007 kamen Versicherungspflicht und Basistarif für Privatversicherer sowie 2009 Krankenkassen-Einheitsbeitrag und Gesundheitsfonds.

Bereits 1988 übrigens erklärte die Gesellschaft für deutsche Sprache „Gesundheitsreform“ zum Wort des Jahres. Sechs Jahre später stand der Begriff in der engeren Wahl für das „Unwort“ des Jahres.