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© dpa/Fabian Strauch

Tagesspiegel Plus

Regeln für Retter: Warum das Verfassungsgericht Triage-Vorgaben fordert

Wer zuerst behandelt wird, wenn Betten knapp sind – das mussten Ärzte bislang alleine entscheiden. Ein Urteil aus Karlsruhe wird das nun ändern.

Erschöpfte Pfleger, auf den Gängen wartende Patientinnen, verschobene Operationstermine – die Coronapandemie bringt das Gesundheitssystem in Deutschland ans Limit. Mit der anrollenden Omikron-Infektionswelle wächst wieder einmal die Sorge, ob die Kliniken dem erwarteten Ansturm von Intensivpatientinnen und -patienten standhalten können – oder ob es in den Krankenhäusern wegen Überlastung bald zur Triage kommt. Ärztinnen und Ärzte müssten dann oft binnen Minuten klären, wen sie retten und wen nicht.

Dazu hat das Bundesverfassungsgericht nun ein wegweisendes Urteil gefällt: Die Politik muss einen gesetzlichen Rahmen für bestimmte Triage-Entscheidungen schaffen. Bundestag und Bundesregierung sind zum schnellen Handeln gezwungen.

Worum geht es bei einer Triage?

Das Wort „Triage“ stammt aus dem Französischen und bedeutet so viel wie „Auswahl“ oder „Selektion“. Ursprünglich kommt der Begriff aus der Militärmedizin. Gemeint ist damit: Wenn Ärztinnen und Ärzte gleichzeitig eine Vielzahl von Verletzten oder Erkrankten behandeln müssen, aber nicht genügend Medikamente, Personal oder Zeit dafür haben, müssen sie eine schwierige Entscheidung treffen – wer zuerst versorgt wird, später oder gar nicht? In Extremsituationen, wie im Kriegs- oder Katastrophenfall, kann das bedeuten, dass das Leben einer Patientin gerettet wird, während man eine andere sterben lassen muss.

So weit soll es in Deutschland gar nicht erst kommen. Aufschrift in einem niederländischen Krankenhaus.
So weit soll es in Deutschland gar nicht erst kommen. Aufschrift in einem niederländischen Krankenhaus.

© Imago / Foto: Imago

Einheitliche und allgemein anerkannte Kriterien für die Triage gibt es nicht. Weltweit werden verschiedene Richtlinien angewendet. Grundsätzlich sind Medizinerinnen und Mediziner in Notsituationen angehalten, ihre Entscheidung von den Überlebens- beziehungsweise Heilungschancen der Betroffenen abhängig zu machen. Ziel ist, so viele Menschen wie möglich zu retten. Die meisten Triage-Leitlinien teilen Patienten in vier bis fünf Gruppen ein – von leichteren Fällen über die, die eine Sofortbehandlung benötigen, bis hin zu Patienten ohne Überlebenschancen. Das richtet sich nach dem Gesundheitszustand, also der Schwere der Verletzung oder Krankeheit.

In Deutschland gelten die Leitlinien der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (Divi). Darin heißt es etwa, eine Intensivtherapie sei nicht indiziert, wenn sie „als medizinisch aussichtslos eingeschätzt wird, weil keine Besserung oder Stabilisierung erwartet wird“.

Wie ist die Praxis in deutschen Kliniken?

Die Priorisierung von Patienten ist in Notaufnahmen die Regel. Das war auch vor Corona so: Schwerverletzte werden zuerst versorgt, der verstauchte Knöchel muss warten.

Bei der aktuellen Debatte um die Triage geht es aber um etwas anderes – nämlich die Frage: Was sollen Ärztinnen und Ärzte tun, wenn sie wegen einer Überlastung mit Coronafällen die Versorgung nicht aufrechterhalten können?

Es gab in der Pandemie Fälle, in den Behandlungen zurückgestellt wurden, um Kapazitäten für die Covid-Versorgung freizuhalten

Gerald Gaß, Vorstandvorsitzender der Deutschen Krankenhausgesellschaft.

„Es gab in der Pandemie Fälle, in den Behandlungen zurückgestellt wurden, um Kapazitäten für die Covid-Versorgung freizuhalten“, sagt Gerald Gaß, Vorstandvorsitzender der Deutschen Krankenhausgesellschaft. „Diese Entscheidungen wurden immer nach medizinischen Notwendigkeiten getroffen und wenn möglich in Absprache mit den Patienten und Angehörigen.“

Das sei zu unterscheiden von der „harten Triage“, die in Deutschland etwa durch eine Verlegung von Patienten in andere Krankenhäuser bislang habe verhindert werden können. „Eine Triage, bei der die Verantwortlichen in den Krankenhäusern entscheiden mussten, wem lebensrettende Therapien zur Verfügung gestellt werden können und wem final nicht, hat es bisher in der Pandemie nicht gegeben“, sagt Gaß.

Was hat das Verfassungsgericht genau entschieden?

Die acht Verfassungsrichterinnen und -richter im Ersten Senat entschieden über eine Verfassungsbeschwerde von neun teils schwerstbehinderten Menschen, die dem Staat vorwarfen, er habe in der Pandemie nicht ausreichend dafür gesorgt, dass sie als Behinderte ebenso gut intensivmedizinisch betreut würden wie Nichtbehinderte.

Dem folgte das Gericht: Aus Artikel 3 des Grundgesetzes ergebe sich, dass niemand wegen seiner Behinderung diskriminiert werden dürfe. Das gelte auch für die „Zuteilung überlebenswichtiger, nicht für alle zur Verfügung stehender intensivmedizinischer Ressourcen“. Regierung und Bundestag müssten auch aktiv dafür sorgen, dass die Diskriminierung Behinderter unterbunden werde. Dass sie das nicht getan hätten, sei ein Verstoß gegen das Grundgesetz.

Der Erste Senat beim Bundesverfassungsgericht in Karlsruhe.
Der Erste Senat beim Bundesverfassungsgericht in Karlsruhe.

© Uli Deck/dpa

Deswegen müssten sie jetzt „unverzüglich geeignete Vorkehrungen“ treffen – also ein Gesetz erlassen. Die Empfehlungen medizinischer Fachverbände wie der Divi reichten nicht. Die Divi hatte sich in einer Stellungnahme für Karlsruhe selbst für ein Gesetz ausgesprochen.

Die Verfassungsbeschwerde von Beschwerdeführer Nummer neun, einem 77 Jahre alten Diabeteskranken, wies das Verfassungsgericht ab – er habe nicht ausdrücklich deutlich gemacht, wieso er von der Rationierung medizinischer Leistungen betroffen sein könnte.

Wie soll das Urteil praktisch umgesetzt werden?

Wie ein Gesetz aussehen könnte, das vor diskriminierenden Triage-Entscheidungen schützt, dazu hat Karlsruhe keine genauen Vorgaben gemacht. Dies sei dem „Einschätzungs-, Wertungs- und Gestaltungsspielraum des Gesetzgebers“ überlassen. Offenbar teilte der Erste Senat die Auffassung vieler Behinderten- und Sozialverbände, die um Stellungnahmen gebeten wurden: Es gehe auch darum, verbreitete Vorurteile gegen die angeblich schlechtere Lebensqualität und -erwartung von Behinderten abzubauen.

Die könnten – was einige Fachverbände eingestehen – ärztliche Entscheidungen im Notfall mitbestimmen. Sprich: Die Auffassung etwa, dass ein Leben im Rollstuhl weniger wert sei.

Hier empfehlen die Verfassungsrichterinnen und -richter entsprechende Aus- und Fortbildung von intensivmedizinischem Personal. Und sie stellen auch fest, dass es noch keine Diskriminierung wäre, überhaupt Kriterien dafür aufzustellen, wer bei knappen Therapieplätzen die nötige Behandlung bekomme und wer nicht.

„Das könnte in Form eines Negativkatalogs erfolgen, indem per Gesetz bestimmte Kriterien ausgeschlossen werden“, sagt dazu Beate Rudolf, Direktorin des Deutschen Instituts für Menschenrechte (DIMR), Deutschlands nationaler Menschenrechtsinstitution.

Beate Rudolf ist Direktorin des Deutschen Instituts für Menschenrechte.
Beate Rudolf ist Direktorin des Deutschen Instituts für Menschenrechte.

© DIMR

„So ließe sich verhindern, dass allein hohes Alter oder eine Behinderung zu Kriterien werden, oder auch, dass die Ärzte vor der Intensivbehandlung Lebenserwartung und Lebensqualität von Patient:innen abschätzen – das ist ein Einfallstor für Diskriminierung, solange in vielen Köpfen noch Bilder wie ,an den Rollstuhl gefesselt’ stecken“, sagt Rudolf. „Denn für viele Menschen mit Behinderung bedeutet der Rollstuhl ja Freiheit. Genauso wenig darf man das Leben von Menschen, die auf 24-Stunden-Assistenz angewiesen sind, abwerten.“

Ein Gesetz müsste dann auch festschreiben, dass es nur um die Überlebenschancen in der Intensivtherapie geht, nicht um das Leben danach.

Wie regeln andere europäische Länder Triage-Situationen?

Als erstes europäisches Land war in der Pandemie Italien im März 2020 mit Triage-Fällen konfrontiert. Im Krankenhaus von Bergamo, dem Epizentrum der Pandemie, mussten italienische Ärztinnen und Ärzte auf den bis zum letzten Bett gefüllten Intensivstationen entscheiden, wen von den wartenden Todkranken sie aufnehmen konnten – und wen nicht mehr. Zwar wurden täglich auch Betten frei durch gestorbene oder auf Normalstation verlegbare Patienten.

Doch damit standen täglich lediglich ein Viertel der Betten zur Verfügung, die nötig waren. Italiens Verband der Anästhesie- und Intensivmediziner:innen entwarf seinerzeit Regeln für die Triage, die unter anderem verboten, das Alter zum Kriterium für ein Nein oder Ja zur Behandlung zu machen. Eine gesetzliche Regelung für eine Triage gibt es in Italien genau wie in Deutschland nicht.

Die Intensivstationen waren in der Pandemie noch nie so voll wie heute.

Wolfgang Mückstein, österreichischer Gesundheitsminister

Auch in Frankreich haben nicht Regierung oder Parlament sich des Themas angenommen, sondern Ärzteverbände – jedenfalls nicht offiziell. Im März 2020 machte die Investigativzeitung „Le Canard enchainé“ eine interne Verwaltungsvorschrift des Gesundheitsministeriums offiziell. Darin wurden die Krankenhäuser angewiesen, die Aufnahme gebrechlicher Menschen auf den Intensivstationen drastisch einzuschränken. Eine Grundlage für die Triage im französischen Recht gibt es nicht.

In Österreich konnte ein bis vor kurzem geltender landesweiter Lockdown die Überlastung der Kliniken nicht verhindern. Auch dort ist es bereits zu den ersten Triage-Fällen gekommen. Das bestätigte der Gesundheitsminister des Landes, Wolfgang Mückstein (Grüne), Anfang des Monats im österreichischen Parlament. „Die Intensivstationen waren in der Pandemie noch nie so voll wie heute“, sagte er.

Linz an der Donau in Österreich.
Linz an der Donau in Österreich.

© imago images/Werner Otto

Davon seien nicht nur leichte Operationen betroffen, sondern auch jene für Krebspatienten, sagte der Minister. In manchen Fällen müsse darüber entschieden werden, wer von den Betroffenen höhere Überlebenschancen habe.

Für landesweites Aufsehen sorgte kürzlich der Fall eines vierjährigen Mädchens, dessen für Dezember geplante Herz-Operation in der Linzer Universitätsklinik auf kommenden Februar verschoben wurde. Der Grund: Es gab wegen der vielen Coronafälle für das Kind kein freies Intensivbett.

Hat das Gesetz auch Folgen für Nichtbehinderte?

Das Karlsruher Urteil reagiert auf die Situation von acht schwer- und schwerstbehinderten Menschen mit körperlichen und auch geistigen Einschränkungen. Obwohl die Verfassungsbeschwerde eines diabeteskranken 77-jährigen Mannes nicht angenommen wurde, dürfte es auch weitreichende Folgen für den wachsenden Anteil alter und hochaltriger Menschen haben, sagt die DIMR-Direktorin Beate Rudolf, denn das Urteil gehe in jedem Fall noch weiter.

Es ist ein Urteil für uns alle.

Beate Rudolf, Direktorin des Deutschen Instituts für Menschenrechte (DIMR)

„Es ist ein Urteil für uns alle, unabhängig davon, ob wir irgendwann körperlich oder geistig beeinträchtigt sind oder sehr alt werden“, sagt Rudolf. „Ein Gesetz gibt Sicherheit: Das sind die Kriterien, die angewendet werden, wenn ich ins Krankenhaus oder Intensivtherapie komme.“ Aber auch Ärztinnen und Ärzte würden durch ein Gesetz nicht mehr alleingelassen mit einer Entscheidung unter Zeitdruck, bei der es um nichts weniger als um Leben und Tod geht.

Der Bundestag, sagt Rudolf, stehe jetzt vor der nicht kleinen Herausforderung, ein gutes Gesetz zu machen und das schnell. „Menschen mit Behinderungen leben seit Beginn der Pandemie mit dieser Angst, ihre Therapien nicht zu bekommen, nicht nur, wenn sie sich mit Covid infiziert haben“, sagt Rudolf. „Das ist ein unhaltbarer Zustand, und die drohende Überlastung der Kliniken durch die Omikron-Variante verschärft ihn.“

Es sei insofern gut, dass das Karlsruher Urteil bereits jetzt Rechtssicherheit schaffe: „Ärztinnen und Ärzte, die womöglich Triage-Entscheidungen treffen müssen, wissen ab sofort, wie sie dabei Diskriminierung vermeiden können und müssen.“

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