Politik: Von der Ethik des Kürzens

An die Arbeit gemacht haben sie sich lange vor der Rürup- und Herzog-Kommission. Und wenn die zwölf Wissenschaftler nun nach zweieinhalb Jahren ihre Empfehlungen zu einer verantwortungsbewussten Gesundheitspolitik präsentieren, tun sie dies in bewusster Abgrenzung zu politischen Proporzgremien. „Grundlagenarbeit“, nennt Carl Friedrich Gethmann, Philosophieprofessor in Essen und Direktor der Europäischen Akademie zur Erforschung von Folgen wissenschaftlich-technischer Entwicklungen in Bad Neuenahr, die interdisziplinäre Studie im Auftrag der Berlin-Brandenburgischen Akademie. Was allerdings nicht heißt, dass es dem Werk an konkreten Reformvorschlägen und sozialpolitischem Zündstoff mangelt.

Das beginnt mit der Diagnose. Ein Kennzeichen des deutschen Gesundheitssystems sei es, dass „Nachfrageentscheidung und Kostenverantwortung auseinander fallen“, bilanzieren die Autoren aus den unterschiedlichsten Fachbereichen – unter ihnen neben Gethmann der Konstanzer Wissenschaftstheoretiker Jürgen Mittelstraß, der Berliner Volkswirtschaftler Klaus-Dirk Henke, der Heidelberger Verwaltungsrechtler Eberhard Schmidt-Aßmann und der Berliner Mediziner Hanfried Helmchen. „Jede Leistung, von der sich der Patient einen – womöglich auch noch so geringen – Nutzen verspricht, wird losgelöst von den Kosten zu Lasten der Solidargemeinschaft in Anspruch genommen.“ Wer seinen Körper schädigt oder grundlos von einem Arzt zum andern läuft, hat keine Sanktion zu erwarten, und Mediziner profitieren von besonders aufwändiger Behandlung.

Grundrechtsfreier Raum?

Ein Unding, meinen die Wissenschaftler. In einem sozialen Rechtsstaat müsse es „auch im Sozialen um Maß und Mäßigung gehen“. Dafür bemühen die Autoren, anders als Rürup oder Herzog, ethische Begriffe wie Moral und Gerechtigkeit. Bei jeder Debatte um Leistungskürzungen werde gefragt, ob dies moralisch zu rechtfertigen sei. Die Frage, inwiefern sich die Forderung nach einer Gesundheitsversorgung für jeden rechtfertigen lässt, komme jedoch „einem Tabubruch gleich“.

Die Autoren scheinen ihn nicht zu scheuen. „Die Zeit, in der die Sozialversicherungsbeiträge ein grundrechtsfreier Raum waren, dürfte der Vergangenheit angehören“, schreiben sie. Und erinnern daran, dass Versicherungspflichten und Pflichtmitgliedschaften die Handlungsfreiheit der Bürger einschränken und deshalb „begründungsbedürftig“ seien. Vor allem müssten sie dem „Verhältnismäßigkeitsprinzip“ genügen. Wenn sich bestimmte Systemteile als „chronisch fehlkonstruiert“ erwiesen – die Studie mit dem Titel „Gesundheit nach Maß“ legt diesen Schluss allemal nahe – werde die Rechtfertigung für Beitragserhöhungen „prekär“.

Das Wort Bürgerversicherung fällt nicht in diesem Zusammenhang, doch der Seitenhieb ist unmissverständlich. Rundheraus plädieren die Autoren für das Kopfpauschalen-Modell, bei dem die Beitragshöhe nicht vom Gehalt abhängt und die Arbeitgeberbeiträge an die Versicherten ausbezahlt werden. Begründung: Die bisherige paritätische Finanzierung halbiere auch das Interesse des Versicherten, eine günstigere Kasse zu wählen.

Staatsaufsicht statt Selbstverwaltung

Stattdessen: mehr Eigenverantwortung und mehr Kapitaldeckung, nur noch eine Mindestversicherungspflicht für alle, Zusatzleistungen sollten frei wählbar sein. Und die Trennung zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung müsse einer neuen „Anbieterpluralität“ weichen, in der jede Kasse auch jeden aufnehmen müsse.

Der Wettbewerb auf Anbieterseite ist den Autoren ein besonderes Anliegen. Nicht nur, dass sie den Kassenärztlichen Vereinigungen und deren Vertragsmonopol den Marsch blasen, sie stellen das komplette System der Selbstverwaltung in Frage. Immer deutlicher zeige sich, dass die Gremien der Ärzte und Kassen „nicht ausreichend legitimiert sind, eine allseitig interessengerechte Entscheidungsfindung zu gewährleisten“. Die Bundesausschüsse sollten, so der Wissenschaftlerrat, nur noch Beraterfunktion haben, im Gegenzug müsse eine „staatliche Gewährleistungsaufsicht“ her. Als Vorbild dafür nennen die Autoren die Regulierungsbehörde für Post und Telekommunikation.

Den Ärzten schließlich sollten mehr medizinische Standards an die Hand gegeben werden, meinen die Verfasser. Nicht nur um die Qualität der Behandlung zu erhöhen. Standards könnten auch die ökonomische Effizienz steigern und die juristische Nachprüfbarkeit verbessern. Allerdings dürfe dadurch die Suche nach der individuell besten Behandlung nicht gefährdet werden, mahnen die Autoren. „Wir wollen nicht, dass die Arztpraxis zur Maschinenfabrik wird“, versichert der Medizinethiker Gethmann.